Электронный научный журнал
Международный студенческий научный вестник
ISSN 2409-529X

БИЛИАРНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ОБСТРУКЦИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Аль канани Э.С. 1, 2 Клочков А.А. 1, 2 Клочкова Д.В. 1, 2
1 Белгородский Государственный Национальный Исследовательский Университет Медицинский Институт
2 ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа»
1. Стентирование желчных протоков при желчнокаменной болезни / А.С. Балалыкин, В.В. Юрченко, В.В. Гвоздик [и др.]: науч. тр. XII всерос. съезда эндоскоп. хирургов, Москва, 18-20 февр. 2009 г. // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – Т. 15, № 1. – С. 28.
2. Эндоскопическое стентирование желчевыводящих путей в лечении панкреатобилиарной гипертензии / А.Н. Бухарин, Г.Л. Сачечелашвили, А.Д. Тимошин [и др.] // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: XVII междунар. конгр. хирургов-гепатологов стран СНГ, Уфа, 15-17 сент. 2010 г.: тез. докл. / РАМН, Ассоц. хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Башкир. гос. мед. ун-т Росздрава [и др.]. – Уфа, 2010. – С. 15-16.
3. Эндоскопические технологии в лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / А.Е. Котовский, К.Г. Глебов, Г.А. Уржумцева [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2010. – Т. 15, № 1. – С. 9-18.
4. Use of fully covered self-expanding metal stens for the management of benign biliary conditions / J. García-Cano, L. Taberna-Arana, C. Jimeno-Ayllón [et al.] // Rev. Esp. Enferm. Dig. – 2010. – Vol. 102, № 9. – P. 526-532.
5. Котовский А.Е. Эндоскопическое транспапиллярное стентирование желчных протоков при холедохолитиазе / А.Е. Котовский, К.Г. Глебов // Анналы хирургической гепатологии. – 2009. – Т. 14, № 1, прил. – С. 12-13. – (Пленум правления ассоц. хирургов-гепатологов стран СНГ, Рязань, 20-21 марта 2009 г.: тез. науч. работ).
6. Временное эндоскопичекое стентирование желчных протоков / Ю.Г. Старков, Е.Н. Солодина, К.В. Шишин [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2007. – № 6. – С. 20-25.
7. Зыков С.А. Тактика эндобилиарного стентирования при холедохолитиазе / С.А. Зыков, В.В. Юрченко, О.И. Хабарова: материалы XIV съезда о-ва эндоскоп. хирургов России, Москва, 16-18 февр. 2011 г. // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2011. – Т. 6, № 1. – С. 103-104. –
8. Use of fully covered self-expanding metal stens for the management of benign biliary conditions / J. García-Cano, L. Taberna-Arana, C. Jimeno-Ayllón [et al.] // Rev. Esp. Enferm. Dig. – 2010. – Vol. 102, № 9. – P. 526-532.

Актуальность проблемы

В последние годы в билиарной хирургии все большее значение стало приобретать эндоскопическое транспапиллярное стентирование желчных протоков как основного метода восстановления оттока желчи у больных с крупным холедохолитиазом [1]. Частота стентирования при лечении крупного холедохолитиаза может достигать от 5% до 20%. При этом авторы указывают, что транспапиллярное стентирование является высокоэффективным малотравматичным методом лечения механической желтухи различного генеза [2]. Функция эндопротеза у таких больных заключается не только в восстановлении оттока желчи, но и выполнении «каркасной» функции с предотвращением смещения и «вклинения» камня. С этой целью рекомендуется использовать пластиковые стенты с формой дистального и проксимального сегмента типа pig tail, при этом проксимальный сегмент стента должен располагаться выше камня, а дистальный – в ДПК [3]. Вместе с тем, в литературе обсуждается вопрос об эффективности различных по конфигурации и материалам стентов. Остаются неизученными вопросы эффективности применения нитиноловых сетчатых самораскрыва-ющихся стентов с покрытием или без него у больных с крупным холедохолитиазом и пластиковых стентов [4]. У больных старческого возраста с тяжелейшими сопутствуюшими заболеваниями стентирование является единственным способом ликвидации желтухи, холангита и восстановления желчеоотока [5].

Недостатком внутреннего дренирования при холедохолитиазе и прием литолитических препаратов является невозможность контроля положения стента в желчных протоках и своевременной диагностики его обтурации и миграции [6]. Некоторые авторы отмечают, что утверждения об уменьшении размеров конкрементов при стентировании, встречавшиеся в зарубежной литературе, не нашли своего потверждения, но проведение эндобилиарного стентирования является оправданным паллиативным методом лечения холедохолитиаза у пациентов преклонного возраста и высокого операционного риска [7]. Эндопротезирование также применяется в комплексном этапном эндоскопическом лечении свежих травм и послеоперационных рубцовых стриктур желчных протоков [8].

Цель работы – определить показания и диапазон применения билиарного эндопротезирования пластиковыми стентами при доброкачественной обструкции желчных протоков по материалам хирургического отделения №1 Белгородской областной клинической больницы «Святителя Иоасафа».

Материал и методы исследования

Общее число больных, находившихся на обследовании и лечении с осложненной желчнокаменной болезнью составило 210человек, К исследуемой группе больных были отнесены пациенты, распределенные на 4 подгруппы. Практически у всех больных отмечалось сочетание нескольких осложнений желчнокаменной болезни, поэтому анализ результатов лечения и принятую в клинике тактику лечения мы решили рассмотреть с позиции превалирующей патологии с одной стороны и преимущественного способа лечения с другой (табл. 1).

Таблица 1

Характер осложнений ЖКБ по группам

Осложнение ЖКБ

Всего пациентов

Холедохолитиаз

99

ПХЭС

42

Стеноз БСДК

3

с. Миризи

15

Холангит

15

Дивертикул

4

Крупный холедохолитиаз

32

Из общего числа пациентов женщин было чел. (61,9%), мужчин – человек (38,09%). Соотношение женщин и мужчин составило 3:1.

Средний возраст пациентов составил 63,4±15,0 лет. Средний возраст женщин составил 62,4±15,4 лет, мужчин – 66,3±13,4 лет. Различия в среднем возрасте мужчин и женщин статистически значимы (t=3,7; df=1065; p=0,000).

Максимальный возраст пациентов составил 91 год, минимальный – 27 лет. Число пациентов в возрасте 60 лет и старше составило чел. (72,8%). Сопутствующие заболевания наблюдались у (58,5%) пациентов, причем у (35,7%) наблюдалось одно заболевание, у (19,04%) 2 заболевания, у (8,09%) три заболевания, у четырех (5,2%) 4 сопутствующих заболевания.

Общее количество оперативных вмешательств при осложненной ЖКБ составило, что представлено в таблице 2.

ЭТПВ при осложненной ЖКБ в большинстве случаев выполняли в первые сутки от момента поступления больного в хирургическое отделение из-за опасности усугубления течения острого билиарного панкреатита и для ранней декомпрессии билиарного дерева, чтобы не допустить развития или прогрессирования холангита.

Для транспапиллярных вмешательств использовали однопросветные папиллотомы KD-28Q 9, а также торцевые папиллотомы (needle-knife), рабочей частью которого является выдвигающаяся с торцевой части инструмента игла или струна KD-10Q и KD-11Q (Olympus®Corp.). Для проведения катетера доставочного устойства OASIS через зону билиарной обтрукции нами использовались струны-проводники MET-35-480, MET-25-480 (проводник с гидрофильным покрытием и метрической разметкой) (Wilson-Cook®MedicalInc.). Для НБД использовали самостоятельно изготовленные из рентгенокотрастной полимерной трубки диаметром 5-6 Fr дренажи с 3-4 отверстиями на конце, который оставляется в просвете протока.

Таблица 2

Общая характеристика оперативных вмешательств у больных с осложненной ЖКБ

Операции

Число операций

% операций

ЭРХПГ, ЭПСТ

51

12,08%

ЭРХПГ, ЭПСТ с ЛЭ

14

3,31%

ЭРХПГ, ЭПСТ с НБД

17

4,02%

ЛЭ

56

13,27%

ЛЭ (2 попытки)

12

2,84%

ЛЭ (3 попытки)

2

0,47%

НБД

43

10,18%

ДЛТ

15

3,55%

Стентирование холедоха

180

42,65%

дренирование холедоха по Холстеду

3

0,71%

Атипичная папиллотомия

11

2,6%

дренирование по Керу

5

1,18%

Лапаротомия, ХЭ

5

1,18%

ХЭ+ХЛТ

5

1,18%

ХЭ, ХЛТ, ХДА по Юрашу

1

0,23%

ЧЧМХС

2

0,47%

Всего

422

100,0

Эндопротезирование желчных протоков выполняли с помощью пластиковых стентов. Использовали в основном стенты типа Tannenbaum – TTSO диаметром 8,5, 10 и 11,5 Fr (Wilson-Cook Medical Inc.). Для доставки пластиковых стентов использовали систему доставки стентов OASIS (Wilson-Cook MedicalInc.).

Результаты и обсуждение

ЭТПВ при осложненной ЖКБ в большинстве случаев выполняли в первые сутки от момента поступления больного в хирургическое отделение из-за опасности усугубления течения острого билиарного панкреатита и для ранней декомпрессии билиарного дерева, чтобы не допустить развития или прогрессирования холангита.

Как показали наши исследования, эндобилиарное стентирование при холедохолитиазе обладает определенной спецификой:

1. Уровень обструкции при холедохолитиазе, как правило, многокомпонентный;

2. Блок желчных протоков (конкремент) может смещаться при проведении стента в связи с миграцией конкрементов;

3. Срок активной жизни пациентов данной категории значительно более продолжителен, чем при стентировании пациентов с механической желтухой злокачественного генеза;

4. Преодолевать блок холедоха приходится не от центра ОЖП, так как циркулярные сужения редко возникают при холедохолитиазе, а пристеночно, по переферии, что требует определенного упорства и создает дополнительную лучевую нагрузку на медицинский персонал;

5. Иногда стентирование проводилось несколькими стентами для более плотной их фиксации и обеспечения адекватного желчеоттока.

6. После стентирования назначалась стандартная литолитическая терапия (урсосан 2 капсулы утром, 3 вечером) на 4-6 мес. с повторной попыткой экстракции конкрементов.

С 2008 года при «крупном» и «трудном» холедохолитиазе широко использовалась методика эндобилиарного стентирования. Данное вмешательство в 91,7% случаях оно было эффективным.

missing image file

Рис. 1. ЭРХГ. Отмечается расширение ОЖПд о 17 мм, в дистальном отделе тень конкремента до 1,5 см (обозначено стрелкой)

Эндоскопическая папиллотомия в чистом виде выполнялась во всех случаях, при этом оценивалось соответствие диаметра конкремента и созданного холедоходуоденального соустья для самостоятельного отхождения конкрементов, что контролировалось динамическим УЗИ, выполняемым на следующие сутки после вмешательства. Критериями эффективности эндоскопического вмешательства считали купирование явлений билиарной гипертензии и наличие пневмобилии. Во всех случаях эндоскопическая папиллотомия сочеталась с попытками одновременной литоэкстракции и механической литотрипсии корзиной Дормиа.

При «трудном» холедохолитиазе (расположении конкрементов в долевых протоках, средней трети холедоха) приходилось выполнять этапные эндоскопические вмешательства, направленные на устранение явлений желтухи, холангита и подготовки больных к последующим вмешательствам.

Заключение

Как показали наши исследования, в диагностике и чреспапиллярном лечении различных форм осложненной ЖКБ, рекомендуется использовать ЭПСТ, ДУВЛ и другие чреспапиллярные вмешательства, что обеспечивает высокую точность диагностики холедохолитиаза и друхих осложнений ЖКБ, а так же позволяет выбрать рациональную тактику лечения больных, объем эндоскопических операций и прогнозировать их эффективность. При невозможности выполнения по техническим причинам литоэкстракции и механической литотрипсии у больных с крупными и множественными камнями, высокой степенью операционного риска необходимо использовать комплексное лечение – эндоскопическое стентирование с выполнением в последующем программных литоэкстракций на фоне проводимой литолитической терапии.


Библиографическая ссылка

Аль канани Э.С., Аль канани Э.С., Клочков А.А., Клочков А.А., Клочкова Д.В., Клочкова Д.В. БИЛИАРНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ОБСТРУКЦИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ // Международный студенческий научный вестник. – 2015. – № 2-1.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=12117 (дата обращения: 18.06.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074