Сетевое издание

Международный студенческий научный вестник

ISSN 2409-529X

Актуальность проблемы

В последние годы в билиарной хирургии все большее значение стало приобретать эндоскопическое транспапиллярное стентирование желчных протоков как основного метода восстановления оттока желчи у больных с крупным холедохолитиазом [1]. Частота стентирования при лечении крупного холедохолитиаза может достигать от 5% до 20%. При этом авторы указывают, что транспапиллярное стентирование является высокоэффективным малотравматичным методом лечения механической желтухи различного генеза [2]. Функция эндопротеза у таких больных заключается не только в восстановлении оттока желчи, но и выполнении «каркасной» функции с предотвращением смещения и «вклинения» камня. С этой целью рекомендуется использовать пластиковые стенты с формой дистального и проксимального сегмента типа pig tail, при этом проксимальный сегмент стента должен располагаться выше камня, а дистальный – в ДПК [3]. Вместе с тем, в литературе обсуждается вопрос об эффективности различных по конфигурации и материалам стентов. Остаются неизученными вопросы эффективности применения нитиноловых сетчатых самораскрыва-ющихся стентов с покрытием или без него у больных с крупным холедохолитиазом и пластиковых стентов [4]. У больных старческого возраста с тяжелейшими сопутствуюшими заболеваниями стентирование является единственным способом ликвидации желтухи, холангита и восстановления желчеоотока [5].

Недостатком внутреннего дренирования при холедохолитиазе и прием литолитических препаратов является невозможность контроля положения стента в желчных протоках и своевременной диагностики его обтурации и миграции [6]. Некоторые авторы отмечают, что утверждения об уменьшении размеров конкрементов при стентировании, встречавшиеся в зарубежной литературе, не нашли своего потверждения, но проведение эндобилиарного стентирования является оправданным паллиативным методом лечения холедохолитиаза у пациентов преклонного возраста и высокого операционного риска [7]. Эндопротезирование также применяется в комплексном этапном эндоскопическом лечении свежих травм и послеоперационных рубцовых стриктур желчных протоков [8].

Цель работы – определить показания и диапазон применения билиарного эндопротезирования пластиковыми стентами при доброкачественной обструкции желчных протоков по материалам хирургического отделения №1 Белгородской областной клинической больницы «Святителя Иоасафа».

Материал и методы исследования

Общее число больных, находившихся на обследовании и лечении с осложненной желчнокаменной болезнью составило 210человек, К исследуемой группе больных были отнесены пациенты, распределенные на 4 подгруппы. Практически у всех больных отмечалось сочетание нескольких осложнений желчнокаменной болезни, поэтому анализ результатов лечения и принятую в клинике тактику лечения мы решили рассмотреть с позиции превалирующей патологии с одной стороны и преимущественного способа лечения с другой (табл. 1).

Таблица 1

Характер осложнений ЖКБ по группам

Из общего числа пациентов женщин было чел. (61,9%), мужчин – человек (38,09%). Соотношение женщин и мужчин составило 3:1.

Средний возраст пациентов составил 63,4±15,0 лет. Средний возраст женщин составил 62,4±15,4 лет, мужчин – 66,3±13,4 лет. Различия в среднем возрасте мужчин и женщин статистически значимы (t=3,7; df=1065; p=0,000).

Максимальный возраст пациентов составил 91 год, минимальный – 27 лет. Число пациентов в возрасте 60 лет и старше составило чел. (72,8%). Сопутствующие заболевания наблюдались у (58,5%) пациентов, причем у (35,7%) наблюдалось одно заболевание, у (19,04%) 2 заболевания, у (8,09%) три заболевания, у четырех (5,2%) 4 сопутствующих заболевания.

Общее количество оперативных вмешательств при осложненной ЖКБ составило, что представлено в таблице 2.

ЭТПВ при осложненной ЖКБ в большинстве случаев выполняли в первые сутки от момента поступления больного в хирургическое отделение из-за опасности усугубления течения острого билиарного панкреатита и для ранней декомпрессии билиарного дерева, чтобы не допустить развития или прогрессирования холангита.

Для транспапиллярных вмешательств использовали однопросветные папиллотомы KD-28Q 9, а также торцевые папиллотомы (needle-knife), рабочей частью которого является выдвигающаяся с торцевой части инструмента игла или струна KD-10Q и KD-11Q (Olympus®Corp.). Для проведения катетера доставочного устойства OASIS через зону билиарной обтрукции нами использовались струны-проводники MET-35-480, MET-25-480 (проводник с гидрофильным покрытием и метрической разметкой) (Wilson-Cook®MedicalInc.). Для НБД использовали самостоятельно изготовленные из рентгенокотрастной полимерной трубки диаметром 5-6 Fr дренажи с 3-4 отверстиями на конце, который оставляется в просвете протока.

Таблица 2

Общая характеристика оперативных вмешательств у больных с осложненной ЖКБ

Эндопротезирование желчных протоков выполняли с помощью пластиковых стентов. Использовали в основном стенты типа Tannenbaum – TTSO диаметром 8,5, 10 и 11,5 Fr (Wilson-Cook Medical Inc.). Для доставки пластиковых стентов использовали систему доставки стентов OASIS (Wilson-Cook MedicalInc.).

Результаты и обсуждение

ЭТПВ при осложненной ЖКБ в большинстве случаев выполняли в первые сутки от момента поступления больного в хирургическое отделение из-за опасности усугубления течения острого билиарного панкреатита и для ранней декомпрессии билиарного дерева, чтобы не допустить развития или прогрессирования холангита.

Как показали наши исследования, эндобилиарное стентирование при холедохолитиазе обладает определенной спецификой:

1. Уровень обструкции при холедохолитиазе, как правило, многокомпонентный;

2. Блок желчных протоков (конкремент) может смещаться при проведении стента в связи с миграцией конкрементов;

3. Срок активной жизни пациентов данной категории значительно более продолжителен, чем при стентировании пациентов с механической желтухой злокачественного генеза;

4. Преодолевать блок холедоха приходится не от центра ОЖП, так как циркулярные сужения редко возникают при холедохолитиазе, а пристеночно, по переферии, что требует определенного упорства и создает дополнительную лучевую нагрузку на медицинский персонал;

5. Иногда стентирование проводилось несколькими стентами для более плотной их фиксации и обеспечения адекватного желчеоттока.

6. После стентирования назначалась стандартная литолитическая терапия (урсосан 2 капсулы утром, 3 вечером) на 4-6 мес. с повторной попыткой экстракции конкрементов.

С 2008 года при «крупном» и «трудном» холедохолитиазе широко использовалась методика эндобилиарного стентирования. Данное вмешательство в 91,7% случаях оно было эффективным.

Рис. 1. ЭРХГ. Отмечается расширение ОЖПд о 17 мм, в дистальном отделе тень конкремента до 1,5 см (обозначено стрелкой)

Эндоскопическая папиллотомия в чистом виде выполнялась во всех случаях, при этом оценивалось соответствие диаметра конкремента и созданного холедоходуоденального соустья для самостоятельного отхождения конкрементов, что контролировалось динамическим УЗИ, выполняемым на следующие сутки после вмешательства. Критериями эффективности эндоскопического вмешательства считали купирование явлений билиарной гипертензии и наличие пневмобилии. Во всех случаях эндоскопическая папиллотомия сочеталась с попытками одновременной литоэкстракции и механической литотрипсии корзиной Дормиа.

При «трудном» холедохолитиазе (расположении конкрементов в долевых протоках, средней трети холедоха) приходилось выполнять этапные эндоскопические вмешательства, направленные на устранение явлений желтухи, холангита и подготовки больных к последующим вмешательствам.

Заключение

Как показали наши исследования, в диагностике и чреспапиллярном лечении различных форм осложненной ЖКБ, рекомендуется использовать ЭПСТ, ДУВЛ и другие чреспапиллярные вмешательства, что обеспечивает высокую точность диагностики холедохолитиаза и друхих осложнений ЖКБ, а так же позволяет выбрать рациональную тактику лечения больных, объем эндоскопических операций и прогнозировать их эффективность. При невозможности выполнения по техническим причинам литоэкстракции и механической литотрипсии у больных с крупными и множественными камнями, высокой степенью операционного риска необходимо использовать комплексное лечение – эндоскопическое стентирование с выполнением в последующем программных литоэкстракций на фоне проводимой литолитической терапии.