Введение
Актуальность исследования обусловлена нарастанием количества вооружённых столкновений в современном мире, и, как следствие, увеличением потребности в качественной медицинской обработки раненых. От эффективности применяемых лечебных средств в боевых условиях зависит эффективность дальнейшего лечения, вследствие предупреждения возможных осложнений в результате оказания ненадлежащей первой помощи, а также снижается количество летальных исходов в процессе транспортировки раненых.
Цель исследования: изучение возможности применения гемостатических препаратов из компонентов крови при огнестрельных ранениях
Объект исследования: кровоостанавливающая система человека
Предмет исследования: применение антигеморрагических средств в боевых условиях
Задачи исследования: рассмотреть характеристику ранений в современных вооружённых конфликтах; выявить основные методы остановки кровотечения; определить классификацию антигеморрагических средств; рассмотреть возможность применения фибринового клея при ранениях в условиях боевых действий.
Методы исследования: в ходе работы были рассмотрены различные гемостатические материалы и литература связанная с ними. Основополагающими для предпринимаемого исследования являются теоретические методы. Задачи, поставленные в работе, были решены на основе сравнительного метода. Так же использовались методы деконструкции и апперципирования информации.
Результаты исследования
В период с 2014 по 2020 г. в мире произошло более 15 завершившихся и продолжающихся вооруженных конфликтов, общее количество безвозвратных потерь в которых превышает 800 000 человек. Несмотря на накопленный большой опыт лечения раненых хирургического профиля, огнестрельные ранения являются одной из сложнейших проблем хирургии.
Обостренное положение в мире привело к возникновению новых и усугублению существовавших ранее вооруженных конфликтов. Перманентное производство новых видов вооружений и широкое применение диверсионной и террористической деятельности кардинально повлияли на направление и структуру военных потерь. [1]
Одним из важнейших курсов в изменении свойств боевых травм в современной войне является увеличение числа сочетанных ранений, главным образом свободных конечностей, до 80% с повреждением крупных кровеносных сосудов, костей и суставов. Самыми важными целями лечения огнестрельных ран являются: уменьшение частоты гнойных осложнений, сокращение сроков лечения и убавление инвалидизации раненых. Основные пути решения этой проблемы заключаются в оптимизации сроков и объема хирургической обработки, уменьшении некробиотических процессов, усилении иммунологического статуса и регенераторных возможностей местных тканей раны. [2]
Кроме того, 10-15% всех смертей на поле боя происходит из-за кровоизлияния конечностей. [3] Турникеты и компрессионные повязки на настоящий момент являются основными методами остановки кровотечения из конечностей. [4]
В современном мире наиболее популярными являются гемостатические импланты. Так как они действуют направлено и могут применяться при разных видах кровотечений, пользуются все большим спросом. У каждого антигеморрагического материала есть как положительные, так и отрицательные стороны, но главная роль всех используемых местных гемостатических имплантов заключается в создании и ускорении искусственных этапов естественного образования кровяного сгустка и, в последствии, тромба (гемостаз), а также в получении фибринового сгустка минуя стадии гемостаза. [5] По механизму действия все антигеморрагические средства делят на 3 основных класса: концентраторы факторов свёртывания (QuikClot, QuikClot ACS+, Гемостоп, WoundStat, TraumaDex, Self-expanding haemostatic polymer); мукоадгезивные средства (Hemcon, Chitoflex, Celox, Rapid Deployable Hemostat (RDH) dressing, modified RDH (mRDH), Syvek Patch, Syvek NT, InstaClot, BloodStop, Super Quick Relief (SuperQR), Minisponges Dressing) [7]; прокоагулянтные средства (Dry Fibrin Sealant Dressing (DFSD), FastAct, TachoComb, CombatGauze, X-Sponge).
Кровоостанавливающие вещества этих групп имеют и некоторую схожесть – высокую пористость и способность к поглощению жидкой части крови. Это способствует повышению её вязкости, благодяря чему ускоряется возникновение кровяного сгустка.
Местные мукоадгезивные гемостатики действуют направленно, им характерна сильная адгезия к тканям, область их применения обширна, они могут быть использованы как при повреждении крупных сосудов, так и при диффузном кровотечении, механически герметизируя кровоточащую рану. Популярными на сегодняшний день являются «мукоадгезивные агенты» это хитозан, амилопектин, а так же «концентраторы факторов свертывания» это цеолиты и каолин.
МГС на основе хитозана и каолина в форме повязок, обработанных тромбоформирующим средством, например, искусственными тромбоцитами или другими факторами свёртывания, по праву считаются наиболее эффективными. Компания HemCon уже давно является пионером в области гемостаза на поле боя и на догоспитальном этапе. Продукты Tricol, Biomedical, HemCon состоят из биотехнологий, которые способствуют быстрой адгезии к поврежденной ткани и обеспечивают плотное прилегание. В 2001 году компания HemCon в партнерстве с армией США разработала кровоостанавливающую повязку, цель которой было спасение жизней солдат получивших травматические повреждения. HemCon представили деацетилированный хитозан Chito+, помещенный на стерильную пенную подкладку. Хитозан представляет собой хитин, деацетилированный более чем на 75 %, состоящий из биодеградируемого полимера N-ацетил глюказамина, получаемого из раковин морских членистоногих. Продукты из хитозана обладают положительным молекулярным зарядом, который притягивает отрицательно заряженные эритроциты подобно магниту. При контакте с отрицательно заряженными эритроцитами соль хитозана быстро вступает в перекрестную связь. Красные кровяные тельца притягиваются к повязке образуя плотный сгусток над раной.Этот процесс происходит отдельно от естественного каскада свертывания крови, когда тело образует свой собственный сгусток крови из-за травмы. Хитозановые бинты также обеспечивают антибактериальный барьер, который не позволяет широкому спектру бактерий проникнуть через плотное уплотнение. Этим объясняется основной гемостатический эффект HemCon. [8]
Dry Fibrin Sealant Dressing представляет собой сухую фибриновую герметизирующую повязку, двухкомпонентный материал, состоящий из фибриногена и тромбина. В присутствии небольших количеств кальция и фактора XIII тромбин превращает фибриноген в нерастворимый фибрин, конечную стабильную форму агента. Фибриновый герметик уже более ста лет разрабатывается и используется. Он является единственным коммерчески доступным материалом, одобренным FDA для клинического применения во всех трех из этих групп: кровоостанавливающие средства, герметики и адгезивы. Герметик создает герметизирующий барьер, который предотвращает утечку газа или жидкости из конструкции. Он полимеризуется сам по себе и часто наиболее эффективен в сухих условиях. Как герметики, так и клеи при нанесении на потенциально протекающие кровеносные сосуды могут оказывать кровоостанавливающее действие, блокируя отверстия в сосуде и предотвращая кровотечение, но они не обязательно вызывают свертывание крови. Данный гемостатик с успехом использовался в Ираке и Афганистане, однако ввиду дороговизны был вытеснен такими гемостатиками как QuickClot и HemCon (в 100 и 10 раз дороже дешевле, соответственно).
QuickClot это комплексное средство для контроля и предотвращения кровотечения, основным компонентом является специальный инертный минерал Каолин, который обладает огромной кровоостанавливающей способностью. Quikclot Combat Gauze Z-fold представляет собой быстродействующий боевой бинт,разработанный с учетом потребностей боевого и тактического медицинского персонала. В переводе означает «Квиклот-боевой-бинт», или же «бинт для использования в бою». Эта кровоостанавливающая повязка сочетает в себе хирургическую марлю, свёрнутую гармошкой и пропитанную запатентованным неорганический материалом, что обеспечивает три важных преимущества. Он останавливает кровоток, инертен и не вызывает аллергии, а также легко удаляется после свертывания крови. Комитет по тактическому уходу за ранеными в бою недавно рекомендовал Combat Gauze в качестве кровоостанавливающего средства первой линии. Первые экспериментальные подтверждения его эффективности привели к принятию его на снабжение в ВС. США
Vivostat® - усовершенствованный тканевой герметик на основе аутологичных факторов коагуляции, при этом этот препарат не нуждается в дополнительных тромбиновых компонентов. Фибриновый герметик Vivostat изобретают из собственной крови пациента, и поэтому он представляет отличную биологическую совместимость. Фибриновый герметик Vivostat не содержит экзогенного тромбина или компонентов крупного рогатого скота. Данная система имеет собственный дополнительный набор расходного материала, а так же особый режим смешивания. Перед началом операции у пациента забирается цельная кровь, которая помещается в специально назначенный стерильный контейнер, куда вставляется специальный картридж с буферным раствором. Затем приготовленную смесь загружают в систему Vivostat и начинается производство фибринового клея. В завершении этого этапа клей готов к использованию с помощью отдельных насадок, которые поставляют его в виде спрея. Главные недостатки данного метода, по мнению Б. Шекарриз (2002), заключаются в неспособности остановить кровотечение из более крупных артерий почечной паренхимы и высокой стоимости препарата [15]. Кроме того, при использовании фибринового клея в виде аэрозоля может возникнуть тромбоэмболия легочной артерии. Кроме того, аутологичный характер Vivostat эффективно устраняет риски попадания загрязняющих веществ, переносимых крупным рогатым скотом или человеком. Это единственный способ защитить пациента от вирусных заболеваний, которые еще не были выявлены. Клинические исследования и сравнительные испытания показали, что фибриновый герметик Vivostat ® превосходит обычные фибриновые герметики по таким важным параметрам, как время гемостаза, эластичность, адгезия к ткани и воздействие на ткань.
Заключение
В настоящее время проблема остановки обширных кровотечений от боевых ранений актуальна [1]. Основным современным подходом остановки кровотечений при боевых ранениях является наложение турникетов и повязок [4]. А также помимо механических способов остановки крови, применяются так же биологические гемостатические средства [14]. Несмотря на то, что на сегодняшний день существует широкий спектр различных гемостатических средств, у них имеются свои недостатки [8]. Создание всё новых, более совершенных гемостатических средств, не обладающих серьёзными побочными эффектами, широкое их применение их на практике, безусловно, будет способствовать улучшению качества догоспитальной помощи, снижению частоты инвалидизации и уменьшению числа случаев летальности среди раненых, поэтому, учитывая высокую эффективность остановки кровотечения гемостатическими средствами из компонентов крови в хирургии [14], существует необходимость изучения вопроса возможности применения этих средств при боевых ранениях.