Цель исследования – изучение и обобщение современных представлений о причинах, методах диагностики и лечения хронических запоров.
Материалы и методы: Повествовательный обзор, основанный на поисках литературы в текстовой базе данных медицинских и биологических публикаций PubMed, до июля 2020 года без ограничений по срокам. Поиск включал такие термины как «запор», «хронический запор», «причины запоров», «лечение запоров».
Введение
Частота встречаемости запоров у взрослых, в целом, составляет 16% по всему миру (варьируется от 0,7% до 79%); тогда как в возрасте от 60 до 110 лет эта проблема встречается чаще (распространенность 33,5%). Данная проблема коррелирует с качеством жизни пациента, и потреблением ресурсов здравоохранения. [6, 22]
Самыми распространенными причинами запоров у лиц старшего возраста является отсутствие правильного питания, недостаток жидкости, отсутствие адекватной физической активности и прием лекарственных препаратов. Распространенность этой проблемы выше у лиц старше 65 лет, причиной чего может быть потеря зубов, вследствие которой пожилые люди вынуждены выбирать кашицеобразные продукты с низким содержанием клетчатки. Распространенность таких аномалий, как ректоцеле и диссинергия тазового дна, приводящих к хроническим запорам, также выше у пожилых людей. [11,21]
Запор встречается чаще у женщин, чем у мужчин. Кроме того, тяжелые запоры чаще наблюдается у пожилых женщин по сравнению с пожилыми мужчинами. Риск запора возрастает во время беременности, особенно в последний триместр, что связывают с несколькими причинами, первой из которых является значительное увеличение выработки гормонов, в результате происходит снижение скорости продвижения кишечного содержимого и возникает задержка опорожнения кишечника, второй причиной является механическое сдавление толстой кишки. Сообщалось, что женщины чаще страдают запорами в пременопаузальном периоде, это может быть связанно с колебаниями женских половых гормонов. Кроме того, отмечено, что женщины гораздо чаще мужчин используют слабительные средства. [11]
Причины и факторы, вызывающие запор
Этиопатогенез запоров многофакторный; основными факторами являются тип питания, генетическая предрасположенность, моторика толстой кишки и абсорбция, а также поведенческие, биологические и фармацевтические факторы ( например, низкое потребление клетчатки, недостаточное потребление воды, малоподвижный образ жизни, синдром раздраженного кишечника, сознательное откладывание акта дефекации). Существует ряд заболеваний, которые приводят к малоподвижному образу жизни - это заболевания, связанные с повреждением спинного мозга или мышечной дистрофией, которые косвенно являются причинами запоров. [19]Развитию запора также может способствовать низкий социально-экономический статус, низкий уровень образования родителей, малоподвижный образ жизни, прием различных лекарств, депрессия, чрезмерная сексуальная активность.[13]
Необходимо учитывать возможность сложного взаимодействия различных патофизиологических факторов, соблюдать осторожность при применении терапии, основанной на воздействии только на одну причину.
Рацион питания
Распространенные причины хронического запора, связанные с рационом питания, включают в себя недостаток клетчатки (недостаточное потребление фруктов, овощей и других продуктов питания) и малое количество жидкости. В этом случае, запор, как правило, не является серьезной проблемой и может устраняться путем коррекции рациона питания и образ жизни. Исследования показали, что диета с высоким содержанием клетчатки может увеличить вес стула, приводя к уменьшению времени прохождения содержимого толстого кишечника, в то время как диета с низким содержанием клетчатки вызывает задержку стула. Однако увеличение клетчатки в рационе улучшало отхождение стула лишь пациентам с нормальной двигательной функцией толстого кишечника, у пациентов с запорами, вызванными нарушением двигательной функции, проблема не исчезала и даже усугублялась вследствие повышения газообразования. [2]
Вторичные запоры
Причинами вторичных запоров могут быть:
- Органические нарушения: кишечная, ректальная или анальная стриктуры, мегаколон, дивертикулез и аномальное сужение кишечника, опухолевый рост или связанное с его лечением облучение кишечника, воспалительные процессы, ишемический или хирургический стеноз.
- Психические расстройства: депрессия, беспокойство.
- Неврологические расстройства: рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, инсульт, повреждение спинного мозга, расщелина позвоночника, кишечные невропатии.
- Эндокринные и метаболические нарушения: сахарный диабет, гиперкальциемия, порфирия, гипотиреоз, гипертиреоз, беременность.
- Миопатические расстройства: склеродермия и амилоидоз.
- Аноректальные расстройства: анальные стриктуры, анальные трещины и геморрой - заболевания, затрудняющие эвакуацию кишечного содержимого и усугубляющие хронический запор из-за боли во время дефекации.
- Заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка. [2]
Лекарственные препараты, вызывающие запоры
Известно множество препаратов, способных вызывать запоры, к ним относят:
- Обезболивающие (морфин, кодеин)
- Антихолинергические (гиосцин),
- Антидепрессанты (имипрамин и флуоксетин),
- Противоэпилептические препараты (фенитоин и карбамазепин),
- Антипсихотики (галоперидол и клозапин),
- Пищевые добавки, содержащие железо и кальций,
- Антигипертонические лекарственные средства,
- Препараты снижающие уровень липидов,
- Миорелаксанты,
- Противоязвенные, в том числе антациды (препараты, содержащие алюминий и кальций)
- Антигистаминные средства и антиоксиданты
Непрерывное употребление опиоидов приводит к хроническим запорам у наркоманов. Опиаты ослабляют моторику желудочно-кишечного тракта и снижают его восприимчивость к стимулирующим расширение воздействиям, одновременно повышая тонус илеоцекального и внутреннего анального сфинктера, что задерживает эвакуацию кишечного содержимого, вызывая запоры. [5]
Психоаффективные расстройства.
Пациенты с запором часто имеют психические расстройства, связанные с различными стрессовыми событиями в их жизни. К подобным психическим расстройствам, способным вызвать запор относят депрессию, физическое и сексуальное насилие, нервную анорексию и сопутствующее расстройство пищевого поведения. [9]
Социально-экономический статус.
Влияние социально-экономического статуса и уровня образования на распространенность запоров сообщалось в большинстве исследований. Люди с низким доходом чаще страдают от запоров, чем люди материально обеспеченные. Обратная корреляция была продемонстрирована между образовательным уровнем родителей и распространенностью запоров у их детей. [23]
Влияние запоров на качество жизни.
Запор для многих пациентов является причиной физических и психических проблем, значительно ухудшая качество жизни таких больных. Лишь небольшая часть пациентов с запорами обращаются за медицинской помощью, большинство пациентов принимают лекарства самостоятельно, без назначения врача. Общее физическое и психическое здоровье, а также социальная активность у людей с запорами ниже, чем у здоровых людей. [3]
Диагностика запоров
Оценка клинических признаков
Для клинической оценки необходимо выяснить ряд критериев:
- Частоту,
- Консистенцию,
- Размер стула,
- Продолжительность симптомов,
- Наличие эпизодов сдерживания позывов к акту дефекации,
- Наличие чувства неполного опорожнения кишечника. [24]
Тщательный сбор анамнеза поможет выявить органические причины запора, определить «тревожные» симптомы. Необходимо выяснить давность данной проблемы, чтобы можно было отдифференцировать врожденный дефект от приобретенного. Опрос пациента может помочь выявить этиологические факторы запора, например изменения в рационе питания, прием лекарственных средств, наличие психических расстройств и т.д. Важным звеном клинического обследования является оценка формы стула по бристольской шкале кала. [7]
К тревожным симптомам у пациентов с запорами относят:
- Острое начало запора у пожилых людей,
- Кровь в стуле,
- Потерю веса,
- Анемию,
- Воспалительные заболевания кишечника,
- Симптомы органических расстройств,
- Семейный колоректальный рак.
Очень важно принять во внимание вторичные причины запоров. Клинической картины и анамнеза может быть достаточно, чтобы определить первичное заболевание, ставшее причиной возникновения запора. [17]
После первоначального осмотра должны быть выполнены рутинные тесты, чтобы исключить патологию, которую можно вылечить (например, гипотиреоз) или выявить на ранней стадии (например, рак толстой кишки). Запоры, связанные с приемом лекарственных средств или аномалиями строения кишки при клиническом обследовании встречаются редко, поэтому рутинно тесты на них не проводятся, если это достаточно не обоснованно. Для выявления эндокринных нарушений требуются специальные тесты. Проведение метаболических тестов (например, определение биохимического профиля, концентрации тиреотропного гормона, глюкозы и кальция в крови) при хронических запорах, не рекомендуется без обоснованных показаний. У пациентов с хроническим запором для исключения вторичных причин запора, таких как трещины или тромбоз геморроидальных сосудов, проводиться ректальное исследование. При данном исследовании проводится пальпация указательным пальцем, проверяется тонус сфинктера в состоянии покоя и во время его сокращения. В случае выявления вторичной причины запоров назначается необходимое лечение основного заболевания. В составе комплексной терапии таким пациентам назначают клетчатку и слабительные средства (полиэтиленгликоль, пикосульфат натрия, или бисакодил). [20]
Эндоскопия.
Ректороманоскопия или колоноскопия являются весьма информативными исследованиями при поиске причин необъяснимых симптомов. Данные исследования позволяют выявить поражения слизистой оболочки кишечника (например, язвы прямой кишки), воспалительные заболевания кишечника, опухолевые поражения. [43] Диагностическая колоноскопия показана только пациентам, имеющим «тревожные» симптомы (кровь в кале, анемия, ректальное кровотечение, воспалительные заболевания кишечника, выпадение прямой кишки, симптомы обструкции, потеря веса и т. д.). [14]
Аноректальная манометрия.
Аноректальная манометрия (АРМ) является диагностической процедурой с помощью которой можно измерить давление в прямой кишке, оценить ректальную чувствительность, ректальные рефлексы в покое и во время акта дефекации,. Давление в прямой кишке измеряется с помощью трубки, на конце которой имеется катетер. Эта диагностическая процедура необходима для оценки мышечного тонуса и скоординированной работы анального сфинктера и мышц прямой кишки. Данное исследование также может предоставить информацию о дефекационных расстройствах (диссинергии), висцеральной невропатии и болезни Гиршпрунга. АРМ обладает возможностью диагностировать аноректальную сенсорную дисфункцию. [15]
Тест с выталкиванием баллона.Тест с выталкиванием баллона проводится вместе с аноректальной манометрией. В данном исследовании применяется баллон, наполненный 25 или 50 мл воды или воздуха, и измеряется время, необходимое для его удаления. Тест выталкивания баллона применяется для выявления или исключения диссинергии мышц тазового дна. [10]
Бариевая клизма. Бариевая клизма - это рентгенологическое исследование толстой кишки, позволяющее определить изменения или анатомические аномалии толстой кишки, наполненной контрастом, однако данное исследование становится малоинформативно в диагностике органических заболеваний. [4]
Транзитное исследование толстой кишки.В этой процедуре пациенту необходимо проглотить капсулу, которая содержит рентгеноконтрастный маркер или беспроводное записывающее устройство. Прохождение капсулы через толстую кишку будет фиксироваться в течение несколько дней и будет видно на рентгеновских снимках. Преимуществами данного метода является его экономичность и простота, ограничением его использования является лучевая нагрузка. Использование гамма-камеры с минимальным излучением позволяет измерить рН и температуру желудочно-кишечного тракта в минимально инвазивном режиме. У данного метода есть свои недостатки - некоторые пациенты испытывают проблемы при глотании капсулы, у капсулы отсутствует возможность записи или передачи информация. [16]
Комплексный подход к терапии хронических запоров
Пищевые волокна и слабительные.
Исследования показали, что потребление клетчатки устраняет функциональный запор и может уменьшать кишечную симптоматику у пациентов с хроническими запорами. Однако ряд исследований продемонстрировали меньшую эффективность добавок клетчатки у пациентов, страдающих от медленных дефекационных нарушений.Использование осмотических слабительных при хроническом запоре (например, магния сульфат 1-2 раза в день, или полиэтиленгликоль 17 г ежедневно) рекомендуется в составе первой стратегии лечения. [18]
Современная фармакотерапия.
При не эффективности слабительных средств, предложено использование ряда современных препаратов:
- Любипростон является мягким препаратом для пациентов, нуждающихся в длительной терапии запоров. Любипростон - это бициклический жир, который был рекомендован в дозе 24 мг перорально, два раза в день.
- Линаклотид является агонистом рецептора гуанилатциклазы 2C, данный препарат рекомендуется назначать при нарушении консистенции стула, дискомфорте, вздутии живота.
- Прукалоприд является селективным высокоаффинным агонистом рецепторов 5-HT4, действующим как стимулятор кишечной моторики. Прукалоприд способен устранять основные симптомы хронического запора.
- Колхицин представляет собой алкалоидное вещество, используемое в качестве противовоспалительного средства, данный препарат также подходит для лечения хронического запора благодаря его способности увеличивать частоту стула.
- Альвимопан и метилналтрексон были недавно предложены в качестве новых препаратов для лечения запоров. Альвимопан рекомендован для лечения запоров в послеоперационном периоде. [1]
Терапия по принципу «биологической обратной связи».
Проведенные исследования показали, что терапия по принципу биологической обратной связи может быть эффективна при использовании нервно-мышечной тренировки, визуальной и устной обратной связи. Сеанс установления биологической обратной связи подразумевает размещение зонда в анальное отверстие и получение информации о мышечном напряжении с помощью экрана компьютера или динамика со звуковым сигналом. Терапия биологической обратной связью оказывает тренирующее воздействие на мышцы тазового дна и является достаточно эффективным методом лечения, не имеющим побочных эффектов. В ряде исследований данный метод показал свое превосходство над использованием слабительных средств. [1]
Хирургическое лечение.
Хирургические вмешательства могут быть использованы в случае неэффективности медикаментозного лечения у пациентов с хроническими запорами. Колонэктомия с илеоректальным анастомозом используются для лечения пациентов страдающих от рефрактерного медленного транзиторного запора. [12]
Заключение
Распространенность хронических запоров составляет 16% среди населения во всем мире. Для качественной диагностики и успешного лечения запоров, наряду с полным физическим осмотром, необходим тщательный сбор анамнеза и детализация жалоб пациента. Качественный опрос пациента позволяет без использования дополнительных методов дифференцировать острый запор от хронического, первичный от вторичного. Диагностика должна осуществляться с использованием методов оценки эвакуационной функции кишки и исключением наличия первичного заболевания, приводящего к симптомам запора.
Любипростон и линаклотид являются современными препаратами для лечения запора и могут применяться при неэффективности слабительных средств. Терапия с использованием биологической обратной связи является альтернативным методом лечения хронических запоров, позволяющим уменьшить проявления кишечных заболеваний и устранить диссинергии дефекации. Хирургические вмешательства могут применяться, при неэффективности медикаментозного лечения пациента с запорами. [8]