Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органоспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов, проявляющееся многочисленными клиническими вариациями, непрогнозируемым течением и потенциально неблагоприятным исходом [1,10].
СКВ остается сложным в диагностическом плане заболеванием, несмотря на значительный прогресс в расшифровке механизмов формирования и подходов к фармакотерапии. Наличие многих неспецифических проявлений (лихорадка, потеря массы тела, немотивированная усталость, гемопатия, нефропатия, энцефалопатия, кожная сыпь и др.) затрудняет своевременность диагностики болезни. В связи с вышеуказанным неоднократно пересматривались критерии диагноза данной патологии, и в настоящее время используются расширенные критерии SLICC 2012 г. [3,10].
Многие годы СКВ рассматривали как заболевание с фатальным исходом. Выживаемость к третьему году болезни в 50-х годах составляла всего лишь 50%. Однако разработка новых современных методов лечения с использованием агрессивных схем терапии, а в последние годы — генно-инженерных биологических препаратов — позволяют достичь полной и длительной ремиссии [2,9]. Однако, несмотря на достигнутые высоты современного обследования, верификации диагноза и лечебной тактики, сохраняется высокая летальность в первые 5 лет от начала дебюта СКВ, обусловленная высокой активностью заболевания вследствие развития аутоиммунных кризов и кардиоваскулярных катастроф [9].
В последние годы значительное внимание исследователей направлено на изучение прогноза СКВ, важным аспектом оценки которого являются не только уровень выживаемости и смертности пациентов, но и длительное сохранение активности болезни, и вовлечение в патологический процесс различных органов и систем [7]. Остается актуальной проблема снижения продолжительности и качества жизни больных с вышеуказанной патологией [5], обусловленная не только сохраняющейся активностью болезни, но также и побочными эффектами проводимой терапии (высокие дозы глюкокортикоидов и цитостатических препаратов). Особенно это актуально для лиц молодого возраста и подростков, у которых последствия хронической патологии существенно препятствуют их адаптации в современном социуме [4].
В связи с достигнутыми успехами в изучении механизмов формирования болезни определены биологические мишени для воздействия лекарственных средств и поставлены принципиально новые терапевтические цели как по снижению активности и предотвращению рецидивов заболевания, так и по уменьшению риска развития необратимых повреждений органов и систем. Последнее очень важно, поскольку, согласно результатам исследования О. Nived и соавторов (2002), 54% пациентов с 5-летней длительностью заболевания имеют необратимые органные повреждения, немаловажное влияние на формирование которых оказывает также длительное применение лекарственных препаратов [8].
Отличительной особенностью СКВ является хроническое рецидивирующее течение с вовлечением в патологический процесс новых органов и систем на любой стадии болезни [2,3].
Пристальное изучение данной патологии позволило усовершенствовать методы диагностики заболевания, разработать новые схемы иммуносупрессивной терапии [4]. Однако ряд проблем, прежде всего неизвестная этиология СКВ, большая вариабельность клинических проявлений, возможность, как длительных спонтанных ремиссий, так и злокачественного, быстро прогрессирующего, иногда молниеносного течения продолжают оставаться актуальными и на современном этапе [5].
Отличительной особенностью СКВ являются хроническое течение с чередованием ремиссий и обострений и возможность вовлечения в патологический процесс новых органов и систем на любой стадии заболевания. Отличительной особенностью СКВ являются хроническое течение с чередованием ремиссий и обострений и возможность вовлечения в патологический процесс новых органов и систем на любой стадии заболевания. К основным принципам лечения относятся не только подавление активности волчаночного процесса, но и предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни, результативность которых достигается путем длительной непрерывной терапии со строгим соблюдением ее этапности [2,10].
В последние десятилетие активно внедряются в лечебный процесс системной красной волчанки генно-инженерные биологические препараты. Однако, несмотря на множество клинических испытаний новых генно-инженерных биологических средств с попыткой внедрить результаты исследований к практическому применению, клиническая и иммунологическая гетерогенность системной красной волчанки не позволяет дать однозначные рекомендации в отношении эффективности и безопасности применения новых методов лечения [9].
К важнейшим компонентам лечения больных СКВ относятся глюкокортикостероиды (ГК), которые являются препаратами выбора при всех вариантах данной патологии, независимо от активности и длительности болезни, а также их использование существенно позволяет снизить смертность, улучшить прогноз и качество жизни больных [8]. Однако длительная глюкокортикоидная терапия поднимает ряд вопросов в отношении доз, продолжительности лечения и профилактики осложнений, связанных с приемом данной группы препаратов. Клинический опыт показывает, что индивидуальная чувствительность как к лечебному эффекту, так и к побочному действию довольно вариабельна. Поэтому при выборе индукционной дозы ГК следует учитывать все факторы (индивидуальные особенности пациента, характер течения болезни, органоспецифические нарушения) [10]. Именно, доказанное значительное повреждающее действие глюкокортикостероидов, особенно при их длительном применении, диктует необходимость включения в лечебный процесс применение генно-инженерных биологических средств
В терапевтических схемах лечения используют также цитостатические препараты (ЦСП). Показаниями к включению цитостатических иммунодепрессантов в комплексное лечение больных СКВ в настоящее время считаются прогрессирующее течение, высокая активность, сопровождающиеся поражением жизненно-важных органов и систем [2,5]. Введение в комплекс лечения цитостатиков позволяет подавить активность болезни на фоне более низких доз ГК, увеличить выживаемость больных, в первую очередь люпус–нефритом. При регулярном наблюдении и индивидуальном подборе препарата и его дозировки, тщательном контроле за терапией удалось значительно снизить число побочных реакций и осложнений [1,6].
В связи с особенностями нейрогуморальной перестройки, происходящей на этапе пубертата у подростков, лечение СКВ представляет определенные трудности [6]. Согласно данным ряда исследователей, как можно раннее назначение ЦСП у детей подросткового возраста позволяет снизить стартовую дозу ГК в 1,5-2,5 раза, уменьшить частоту и тяжесть нежелательных побочных эффектов, достигнуть более быстрой клинико-лабораторной ремиссии [7].
Цель исследования: оценка результатов проведенных терапевтических мероприятий у подростков с системной красной волчанкой.
Материалы и методы. Под наблюдением в клинике находилось 23 больных СКВ (21 девочка и 2 мальчика) в возрасте 12-18 лет (средний возраст- 15,4±1,67 лет), с длительностью заболевания 96,05±0,75 мес.
Диагноз установлен в соответствии с классификационными критериями (SLICC, 2012) при наличии не менее 4 из 11 признаков [13].
Для оценки функционального состояния органов и систем был проведен комплекс клинико-лабораторных, иммунологических и инструментальных методов исследования.
Статистическая обработка материала проведена с использованием пакета прикладных программ (MS Excel, SPSS). Для оценки достоверности отличий использовался t-критерий Стьюдента (p). Критический уровень значимости для проверки статистических гипотез при сравнении групп принимался равным 0,05.
Результаты и их обсуждение.
В результате анализа данных проведенного исследования установлено, что в клинической симптоматике болезни с наивысшей частотой встречались суставной (82,7%) и кожный (81,3%) синдромы, гемопатия (67,5%), кардит (56,4%), нефрит (39,3%), пульмонит (34,2%), поражения центральной нервной системы (30,4%). Несколько реже регистрировалась нефропатия, проявляющаяся экскрецией белка с мочой до 0,3 г/л, в сочетании с небольшой лейкоцитурией при возрастных показателях артериального давления и сохраненном функциональном состоянии почек, а также антифосфолипидный синдром (10,6%).
Сложность выбора лечебной тактики у подростков с СКВ обусловлена, прежде всего, многокомпонентностью симптоматики, неопределенностью прогноза течения и исхода болезни, а также неоднозначностью оценки эффективности лечения.
Анализируя терапевтические мероприятия у больных с СКВ установлено, что абсолютное большинство из них получали иммуносупрессивную терапию, которая направлена на подавление активности патологического процесса и индукцию ремиссии. Наиболее эффективным противовоспалительным средством на современном этапе остаются глюкокортикостероиды, прежде всего преднизолон и метилпреднизолон. Средняя кумулятивная доза по преднизолону у исследуемых больных составила 10243±1356 мг.
Применение глюкокортикостероидной терапии ассоциируется с широким спектром тяжелых нежелательных реакций, знания которых необходимо для своевременного их диагностирования и устранения, как за счет корректировки дозировок, так и проведения необходимых лечебных мероприятий. Проведенное исследование показало, что побочные проявления ГК наблюдались у 76,3% пациентов с СКВ (р˂0,01). Данную группу составили больные с возрастом дебюта заболевания 14,1 лет (163,07±4,92 мес.), подострым вариантом начала болезни (55,5%), выраженной активностью патологического процесса (73,4%, р˂0,01), средней кумулятивной дозой ГК по преднизолону 17135±1023 мг и длительностью терапии - 92±11 мес.( р˂0,01).
Наиболее частым развивающимся осложнением был кушингоидный синдром (75,4%), проявляющийся увеличением массы тела, перераспределением жировой ткани, появлением полос растяжения, дистрофическими изменениями со стороны кожных покровов и нарушением менструального цикла. Необходимо отметить, что в динамике, при снижении дозы гормонов, проявления медикаментозного синдрома Иценко-Кушинга уменьшались.
Одним из главных и серьезных осложнений глюкокортикостероидной терапии является остеопороз, тяжесть которого тесно коррелирует с кумулятивной дозой ГК, а также длительностью их применения. В ходе проведенного исследования установлено, что ГК-индуцированный остеопороз зарегистрирован у 61,3% больных с СКВ. Характер клинических проявлений у данных пациентов включал болевой синдром с области спины при длительном статическом напряжении, переломы в области трубчатых костей, а также развитие аваскулярного некроза. Лечебные программы таких больных содержали препараты кальция и лечебно-физические мероприятия.
Еще одним следствием длительной гормональной терапии у наших пациентов было развитие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (30,2%), что проявлялось изжогой, тошнотой, болью в эпигастральной области, которые были обусловлены развитием гастрита.
Роль глюкокортикоидной терапии в повышении частоты инфекционных осложнений является общепризнанной. Септические проявления у исследуемых подростков наблюдались у 19,4% случаев. Наиболее частыми гнойными осложнениями были абсцессы и флегмоны, гнойный лимфаденит, фурункулез. Зачастую отмечалось присоединение грибковой флоры.
На фоне высокой активности патологического процесса, сопровождающейся длительным приемом высоких доз ГК, у 2,6% больных регистрировалось нарушение толерантности к глюкозе вплоть до развития стероидного диабета, что требовало постоянного проведения контроля за уровнем глюкозы крови и мочи.
Терапия ГК может осложняться различными психическими нарушениями. Наиболее частыми среди них являются эйфория, депрессия и психозы. Стероидные психические нарушения у исследуемых пациентов встречались достаточно редко – 0,67% случаев.
В 72,4% случаев в течение первых двух лет болезни в лечебные программы были включены цитотоксические препараты, которые применялись сочетано с глюкокортикоидами. Применение ЦСП позволяло снизить стартовую дозу и продолжительность терапии глюкокртикостероидами, а также уменьшить частоту и тяжесть их побочных эффектов. Пациентам с тяжелыми вариантами волчаночного процесса (35,6%) проводилась пульс-терапия (внутривенные инфузии метилпреднизолона и циклофосфана в сверхвысоких дозах).
При СКВ высокой активности с поражением почек, центральной нервной системы, легочным васкулитом, тромбоцитопенией, резистентной к стандартной комбинированной терапии, применялись генно-инженерные биологические препараты (27,6%): химерные моноклональные антитела к CD20+ В-лимфоцитам – ритуксимаб в дозе 375 мг/м2 поверхности тела внутривенно 1 раз в неделю в течение 4 последовательных недель.
Совместно с базисной терапией в лечебные программы с учетом симптоматики клинических проявлений включались антикоагулянты, антиагреганты, диуретики, нестероидные противовоспалительные средства, антибактериальные и гипотензивные препараты.
Таким образом, главным принципом лечения больных с системной красной волчанкой является персонифицированный подход к назначению базисной терапии с учетом ведущих клинических синдромов заболевания, с включением в лечебные программы генно-инженерных биологических препаратов, глюкокортикостероидов, цитостатиков, а также использование их рациональных комбинаций.