Сетевое издание

Международный студенческий научный вестник

ISSN 2409-529X

Введение.

Радикальная нефрэктомия является самым распространенным методом при лечении рака почки. Однако в последние годы расширились показания к органосохраняющему лечению и при небольших размерах опухоли, удобной локализации, при здоровой контралатеральной почке предпочтение отдается резекции в сравнении с нефрэктомией [1,3,5].

При планировании резекции почки большое значение имеет выполнение селективной почечной артериографии, за исключением случаев небольших опухолей, расположенных в области одного из полюсов почки [6]. Множественные почечные артерии являются причиной формирования в органе пограничных зон с недостаточно развитой артериальной сетью [4]. Секторальное удаление опухоли почки с оставлением почечной ткани, в кровоснабжении которой ключевую роль играют дополнительные почечные сосуды (абберантные или добавочные) может привести к формированию ишемии почечной паренхимы и вторичному сморщиванию почек. Кроме того, добавочный или абберантный дилатированный сосуд может явиться причиной вазоуретерального конфликта, когда отток из верхних мочевых путей нарушается благодаря наличию расположенного вплотную к стенке мочеточника, пересекающего и давящего на мочеточник сосуда с развитием гидронефроза. Поэтому при формировании оперативной тактики необходимо учитывать биометрические параметры и наличие сосудистых аномалий как на стороне поражения, так и контрлатерально. Кроме того, множественные почечные артерии могут затруднять ход операции. Знание сосудистой архитектоники почки, расположения главной почечной артерии и ее ветвей позволяет удалить опухоль с наименьшей кровопотерей и с сохранением максимального объёма функционирующей паренхимы.

В связи с вышесказанным, целью исследования выявление биометрических параметров почечного кровоснабжения обеих почек, а также наличия и частоты сосудистых аномалий у больных правосторонним раком почек.

Материалы и методы. Биометрические параметры правой почки и кровоснабжения правой и левой почки были изучены по итогам обследования с применением мультиспиральной компьютерной томографии и ультразвуковой тканевой допплерометрии и допплеровской эхоангиографии. Возраст пациентов составил 65,6±1,7 лет. В клинической группе мужчин было 38 (60,3%), а женщин – 25 (39,7%).

У 63 больных правосторонним раком почки до оперативного лечения определяли биометрические параметры, наличие сосудистых аномалий в ипси- и контрлатеральной почке - наличие добавочных и абберантных сосудов, аномалий отхождения артерий.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ “Statistica 10.0”.

Результаты и их обсуждение.

Распределение больных в зависимости от локализации рака в правой почке отражено на рис.1. Расположение новообразования в верхнем (30,2%), среднем (31,7%) и нижнем (38,1%) полюсах среди больных происходило равномерно.

Рис.1. Локализация рака правой почки по полюсам в исследованной группе

В 13,6% опухоль в правой почке располагалась субкапсулярно, в остальных 76,2% наблюдений – интрапаренхиматозно. Причем, интрапаренхиматозное расположение с распространением на чашечно-лоханочную систему отмечалось в 1,8%. У 2,7% больных был выявлен рак в кисте.

При исследовании биометрических параметров правой почечной артерии у больных, было обнаружено, что диаметр правой почечной артерии колебался от 1,1 до 8,9 мм, в среднем составив 6,64±0,21 мм, превышая физиологическую норму (4,3 мм при допустимом колебании от 2 до 6 мм). Межквартильный диапазон соответствовало 6,1-7,8 мм. Правая почечная артерия отходила от аорты под углом от 300 до 980, в среднем угол отхождения сосуда имел значение 66,16±1,67о. Длина сосудистого отрезка справа от места отхождения от аорты до почечного синуса колебалась от 33 мм до 84 мм (норма 35-70 мм), в среднем составив 50,11±1,48 мм (норма 45 мм). Диаметр левой почечной артерии при правосторонней локализации рака составил в среднем 6,6±0,18 мм при межквартильном диапазоне 5,8-7,5 мм. Нормальный диапазон диаметра правой почечной артерии составляет 2-6 мм, средняя величина – 4,5 мм. Левая почечная артерия отходила от аорты под углом от 29о до 130о, в среднем 67,5±2,48о. Длина сосудистого отрезка от аорты до почечных ворот слева составила 37,87±1,47 мм при варьировании от 20 мм до 86 мм (норма 40 при диапазоне (20-50) мм.)

Сравнительный анализ диаметра правой и левой почечной артерии, не выявил различий между величинами (рис.2). Хотя размах значений диаметра правой почечной артерии (ППА) по сравнению с левосторонними параметрами (ЛПА) был смещен в сторону диапазона меньших значений, но центральные величины (медиана) и межквартильный интервал достоверно не отличались.

Рис. 2. Медиана, размах и межквартильный диапазон значений диаметра ППА и ЛПА у больных правосторонним раком почки

Угол отхождения почечной артерии справа и слева также имели сходные параметры (рис. 3). Размах колебаний угла отхождения почечной артерии от аорты слева был шире, чем справа. Однако, центральные тенденции не различались.

Рис. 3. Медиана, размах и межквартильный диапазон значений угла отхождения почечной артерии от аорты справа и слева у больных правосторонним раком почки

У пациентов длина правой почечной артерии была продолжительнее на 32,3% по сравнению с левой артерией (50,11±1,48 мм и 37,87±1,47 мм, соответственно). Медиана и межквартильный диапазон длины сосуда справа лежал в области более высоких значений (рис.4). Медиана длины правой почечной артерии составила 48 мм, а левой – 36 мм. Более длинная правая почечная артерия являлась, очевидно, отражением физиологической особенности, нежели наличия новообразования в почке справа, поскольку по сравнению с нормой длина правой почечной артерии изменялась незначительно.

Рис.4. Медиана, размах и межквартильный диапазон значений длины ППА и ЛПА у больных правосторонним раком почки

Количественная оценка снабжающих почки сосудистых ветвей в исследованной группе представлена в таблице 1. Справа к почке на ипсилатеральной стороне с опухолью в 63,6 % подходила одна ветвь почечной артерии, несколько сосудистых ветвей направлялись к почке в 36,4 %. Причем две ветви выявлялись в 27 %, три ветви – в 6,4 %, а четыре и пять ветвей в 1,5 % в каждом случае. К левой почке одиночная левая почечная артерия подходила в 85,7 %. Две сосудистые ветви слева определялись в 7,8%, три и четыре ветви – по 3,3 %. Несколько сосудистых ветвей слева суммарно встречались в 14,3 %. Число больных, имеющих единственный артериальный ствол слева было большим, чем справа (р < 0,05). На общепопуляционном уровне несколько ветвей почечных артерий встречается у 30 % людей [6]. Следовательно, у больных с правосторонним раком почки возрастало количество наблюдений кровоснабжения почек за счет нескольких сосудистых ветвей.

Таблица 1.

Количество ветвей почечной артерий у больных правосторонним раком почки

Примечания: 1-достоверные отличия между показателями (р<0,05).

ПП – правая почка, ЛП – левая почка

Среди дополнительных сосудистых ветвей у больных клинической группы абберантные артерии справа встречались в 25,4%, а слева – в 12,7% (рис.5.). Аберрантные почечные артерии отходили от аорты или реже - от основных стволов почечных артерий и входили в почку помимо ее ворот. Аберрантные почечные артерии вернеполюсного положения, как справа, так и слева, отходящие в основном от основного ствола почечной артерии, встречались чаще нижнеполюсных, отходящих от аорты (30,2 против 12,7 - в правой почке, 14,3 против 6,3 – в левой). От верхней брыже­ечной артерии абберентная почечная артерия отходила у одного пациента.

Рис.5. Число пациентов правосторонним раком почки с абберантными почечными артериями

Добавочные почечные артерии у больных справа на стороне опухоли встречались в 20,6%, а слева – в 3,2% (рис.6). Добавочные почечные артерии входили в почку в области ее ворот и отходили от брюшной аорты, и лишь у одного больного - от правой подвздошной артерии.

Рис.6. Число пациентов правосторонним раком почки с добавочными почечными артериями

Таким образом, компьютерная томография и ультразвуковое исследование почек и их сосудов позволила выявить особенности сосудистой геометрии почечных артерий. Сравнительный анализ диаметра, угла отхождения почечной артерии правой и левой почечной артерии у больных правосторонним раком почки, не выявил различий между величинами. Длина правой почечной артерии была продолжительнее на 32,3% по сравнению с левой артерией. Сосудистые аномалии у больных правосоторонним раком почки выявлены как на стороне опухоли, так и на противоположной стороне и заключаются в наличии дополнительных почечных артерий (аберрантных и/или добавочных), аномалиях отхождения почечных сосудов от аорты. Следовательно, при выработке операционной тактики у больных односторонним раком почки следует учитывать билатеральные характеристики кровоснабжения органов как при планировании объема операции на стороне новообразования, так и на противоположной стороне для профилактики ишемических изменений единственной почки.