Сетевое издание

Международный студенческий научный вестник

ISSN 2409-529X

Введение. Динамическое наблюдение за онкологическими больными после нефрэктомии выявляет нарушение гомеостатических функций организма с возможным исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН) уже в первые годы после операции [1].

Несмотря на широкие возможности существующих методов диагностики (динамической реносцинтиграфии, ультразвукового исследования почек в режиме допплеровского сканирования с цветовым картированием и допплерографией почечных сосудов, компьютерной томографии) в литературе имеются сообщения о низкой частоте своевременного выявления и прогнозирования развития патологических процессов в единственной почке [2]. В структуре причин хронической почечной недостаточности патология единственной почки занимает 5 место после гломерулонефрита, диабетической нефропатии, мочекаменной болезни и артериальной гипертензии [2].

Распространенность ХПН вследствие патологии единственной почки 2 среди взрослого населения составляет 4,37±0,6 на 100 тысяч при преобладающей причине удаления почки вследствие онкологического заболевания [3]. У ряда пациентов с единственной почкой развивается терминальная стадия ХПН, требующая высокозатратных и высокотехнологичных методов заместительной терапии, с последующей трансплантацией почки [3].

Вышеуказанное свидетельствует о необходимости определения почечных резервов еще до проведения нефрэктомии с помощью клинико-лабораторных и инструментальных методов у больных с односторонним раком почки.

Целью явилось ретроспективное допплерометрическое исследование характеристик почечного кровотока и определение физиологического статуса  пациентов для выявления прогностических факторов  развития хронической почечной недостаточности (ХПН) после нефрэктомии по поводу одностороннего рака почки.

Материалы и методы. Была обследована  группа больных (n=63), у которых был диагностирован рак правой почки. Возраст пациентов составил 65,6±1,7 лет. В клинической группе мужчин было 38 (60,3 %), а женщин – 25 (39,7 %). Локализация рака правой почки в верхнем полюсе составила 17,3 % (n=19), в среднем сегменте – 18,2 % (n=20), а в нижнем полюсе – 21,8 % (n=24). У больных раком почки до оперативного лечения проводили эхоангиографию органов с допплеровским исследованием почечного кровотока. В ходе допплеровской эхоангиографии определяли максимальную систолическую (Vps) и конечную диастолическую скорость кровотока (Ved), рассчитывали индексы резистентности (RI) и пульсации (PI) в почечных артериях, коэффициенты асимметрии пиковой систолической скоротаблица 1сти кровотока (AsVps) и асимметрии индексов периферического сопротивления (AsRI).

Для выявления факторов риска возникновения хронической почечной недостаточности после нефрэктомии все больные были разделены на 2 группы пациентов: с почечной недостаточностью (1 группа) и с нормальной функцией почек (2 группа) в первый год после нефрэктомии по поводу рака почки.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ “Statistica 10.0” (StatSoft, США). С помощью логистического регрессионного анализа определены факторы, способствующие развитию почечной недостаточности у пациентов с единственной почкой, перенесших нефрэктомию по поводу рака.

Результаты и их обсуждение. 

Нами были проанализированы результаты в первый год после радикальной нефрэктомии по поводу рака почки и показано, что у больных  хроническая почечная недостаточность развивается в 15,5%, с преобладанием по частоте выраженной степени тяжести у 70,6% с хронической почечной недостаточностью.

Одногодичная летальность больных раком почки после радикальной нефрэктомии без учета функционального состояния единственной почки составляет 7,3%.  В группе пациентов с хронической почечной недостаточностью летальность возрастает до 17,6%, а при отсутствии хронической почечной недостаточности соответствует 5,4%. Влияние хронической почечной недостаточности на выживаемость больных является статистически значимым фактором (р=0,038) и определяется степенью тяжести хронической почечной недостаточности  (р=0,05). При проведении оптимизационных мероприятий у пациентов с факторами риска хронической почечной недостаточности летальность в первый год после нефрэктомии снижается до 8,7%.

При развитии хронической почечной недостаточности у больных раком почки в первый год после операции прогрессивно снижается скорость клубочковой фильтрации с 75,7±3,0 мл/мин/1,73 кв.м. до 34,7±2,1 мл/мин/1,73 кв.м., функция выделения продуктов азотистого обмена, что сопровождается повышением в крови уровня креатинина с 95,7±2,4 мкмоль/л до 294,5±2,3 мкмоль/л, мочевины с 5,6±0,2 ммоль/л до 17,1±0,2 ммоль/л, повышается выделение белка с мочой с 0,21±0,13 мг/сут до 162,7±44,9 мг/сут, что усугубляет соматический статус онкологических больных.

При допплерометрическом исследовании кровотока в правой и левой почечных артериях исходно у больных клинической группы было выявлено, что пиковая систолическая скорость кровотока слева была ниже аналогичного показателя справа на 8,6 % (p<0,05), а индекс периферического сопротивления – выше в 4 раза (p<0,01) (таблица 1).

Таблица 1

Исходные допплерометрические характеристики кровотока в правой  и левой почечной артерии у больных односторонним раком почки.

Примечание: * - достоверные различия между параметрами правой и левой почечной артерией  при p<0,05; ** - достоверные различия между параметрами правой и левой почечной артерией при p<0,01.

В норме кровоток в правой почечной артерии  выше, чем в левой, а индекс сопротивления выше слева по сравнению с величинами справа. Однако, допустимая асимметрия скоростных (линейных) параметров кровотока в контралатеральных почечных артериях не превышает 30 %, а индексов периферического сопротивления – 10 %. У больных раком правой почки коэффициент асимметрии пиковой систолической скорости кровотока укладывался в допустимый диапазон, а коэффициент асимметрии периферического сопротивления превышал норму.

При анализе полученных при допплерометрии результатов были выявлены различия в группах (таблица 2). Было установлено, что у больных 1-й группы по сравнению со 2-й группой исходно пиковая систолическая скорость кровотока была ниже на 6,1 % (p<0,05), а индекс резистентности в почечной артерии – выше на 31,5 % (p<0,05) (табл.). Асимметрия пиковой систолической скорости кровотока и индекса резистентности в почечных артериях у пациентов 1-й группы была более выраженной (p<0,05).

Таблица 2

Допплерометрические характеристики кровотока в правой и левой почечной артерии у больных односторонним раком почки 1-й и 2-й групп.

Примечание: * - достоверные различия между параметрами правой и левой почечной артерией  при p<0,05; • -достоверные различия между 1-й и 2-й группой при p<0,05.

Следовательно, у больных раком почки после нефрэктомии ХПН развивается с большей вероятностью при исходном высоком сопротивлении кровотоку в почечной артерии единственной почки.

Пациенты 1-й группы были старше (средний возраст 68,9 ± 1,4 лет) больных 2-й группы (средний возраст 60,5 ± 2,1 лет). В 1-й группе с нарушенной функцией единственной почки отмечалось значительное преобладание лиц мужского пола (75 %) по сравнению со 2-й группой (55,3 %).

В 1-й группе был зарегистрирован более высокий уровень артериального давления: систолическое АД в среднем было 172,1±7,4 мм рт. ст., а диастолическое АД - 106,7 ± 42,7мм рт. ст. Во 2-й группе систолическое и диастолическое АД соответствовали 154,8 ±2,3 и 93,3±2,6 мм рт. ст.

Проведение логистического регрессионного анализа позволило выделить факторы риска ХПН после нефрэктомии по поводу рака, к которым можно отнести: возраст старше 65 лет (относительный риск 4,26, р=0,002), повышение систолического АД более 160 мм рт.ст. (относительный риск 3,75, р=0,001), диастолического АД более 110 мм рт.ст. (относительный риск 5,94, р=0,0004), высокого сопротивления току крови на контрлатеральной стороне – повышение индекса RI выше 2 (относительный риск 3,45, р=0,008), коэффициента асимметрии RI выше 10 % (относительный риск 4,41, р=0,008).  Таким образом, у больных раком почки в первый год после нефрэктомии ХПН развивается с высокой вероятностью при выявлении факторов риска – возрасте старше 65 лет, повышении систолического АД более 160 мм рт.ст., диастолического АД более 110 мм рт.ст,  высоком сопротивлении току крови – повышении индекса RI правой почечной артерии выше 2, коэффициента асимметрии RI выше 10 %.

Исходя из полученных результатов можно заключить, что выявлены  факторы риска хронической почечной недостаточности после нефрэктомии по поводу рака почки, к которым можно отнести возраст, артериальную гипертензию, выраженное сопротивление кровотоку на контрлатеральной стороне. Для прогнозирования почечной недостаточности рекомендовано проводить ультразвуковое исследование кровоснабжения правой и левой почки до оперативного лечения с определением индекса резистентности в почечных артериях, коэффициента асимметрии по пиковой систолической скорости и индексу резистентности. Высокая вероятность развития хронической почечной недостаточности в послеоперационный период обуславливает предварительную оценку функциональных резервов почек, результаты  которой   являются основанием для выбора  тактики лечения одностороннего рака почки.