Актуальность. Сегодня избыточным весом на планете страдает около 1 млрд. человек. В России отмечено, что в среднем 30% лиц трудоспособного возраста и более имеют ожирение. Ожирение является одним из важнейших факторов риска развития сахарного диабета, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и ряда других тяжелых заболеваний внутренних органов. Ежегодно отмечаются 1 млн смертей, связанных с ожирением [1]. Актуальность бариатрической хирургии заключается не только в высокой частоте встречаемости метаболического синдрома среди больных, страдающих ожирением и СД-II, но и в безуспешности консервативного лечения подавляющего большинства таких пациентов.
В настоящее время среди множества вариаций бариатрических операций наиболее широко применяются 4 вида. Из числа рестриктивных операций на желудке широко применяются: лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ) и лапароскопическая продольная (трубчатая, рукавная) резекция желудка (ЛПРЖ). Из числа комбинированных операций превалируют: лапароскопическое желудочное шунтирование (ЛЖШ) («золотой стандарт» бариатрических операций в США) и билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) или его современная модификация — билиопанкреатическое шунтирование с выключением.
В отдельную группу выделяются пластические операции (дермолипэктомия, аспирационная липэктомия, липосакция и др), выполняемые по необходимости после существенной потери МТ.
Существуют также множество других методик, например, такие как лапароскопическая гастропликация (Gastric Plication), уменьшающая всасывающую площадь за счёт инвагинации части желудка в его же просвет, мини-гастрошунтирование (Mini-Gastric Bypass), гастрошунтирование с межкишечным анастомозом по Брауну (Omega-loop Gastric Bypass), при котором малая часть желудка анастомозируется с выключенной по Брауну петлей тонкой кишки, билиопанкреатическое отведение с единственным дуодено-илеоанастомозом (Single-anastomosis Duodeno-ileal Bypass – SADI). Но перечисленные методики на данный момент находятся лишь на стадии разработок либо недостаточно изучены их долгосрочные результаты и последствия.
Цель исследования – изучить виды применяемых лапароскопических бариатрических методик, используемых в стационарах города Тюмени.
Материалы и методы. С 2003 года на базе ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» (г. Тюмень) проведено более 160 бариатрических операций. На основе полученного опыта, свыше 10 лет тюменскими хирургами ведутся исследования в эффективности различных видов бариатрических вмешательств, среди которых особое место можно выделить именно лапароскопическим методам.
По механизму действия около 40 различных видов предложенных в бариатрии операций условно можно разделить на 3 группы:
- операции, направленные на уменьшение площади всасывания, т.е. мальабсорбтивные операции (еюноилеошунтирование, дуоденоилеошунтирование и др.)
- рестриктивные операции, ограничивающие объем потребляемой пищи, т.е уменьшающие объем желудка + гастроограничительные или рестриктивные операции (вертикальная гастропластика, бандажирование желудка, продольная резекция желудка и баллонирование желудка);
- комбинированные оперативные вмешательства, сочетающие в разной степени рестриктивный и мальабсорбтивный компоненты (гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование в различных модификациях) [1].
В 2014 году на согласительной конференции в рамках XVII Съезда Общества эндоскопических хирургов России были приняты Национальные клинические рекомендации по бариатрической и метаболической хирургии, в которых прописаны показания к оперативному лечению пациентов с морбидным ожирением: 1. С ИМТ более 40 кг/м2; 2. С ИМТ 35-40 кг/м2 при наличии сопутствующих ожирению заболеваний (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, поражение суставов, ассоциированные психологические проблемы); 3. В расчет может браться как текущий ИМТ, так и максимальный, имевший место ранее.
Результаты и их обсуждение. Первая бариатрическая операция в Тюменской области была проведена в ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» в 2003 г. у пациента, имевшего массу 250 кг.
На клинических базах ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России: 1. ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» (г. Тюмень); 2. АО «МСЧ «Нефтяник»; 3. Центр охраны материнства и детства «Миромед» (г. Тюмень); 4. ОАО «РЖД» НУЗ «Отделенческая больница на станции Тюмень» (г. Тюмень) проводится изучение оперативного лечения пациентов с морбидным ожирением. В них успешно применяются операции: лапароскопического регулируемого бандажирования желудка (с 2009 года), лапароскопическая продольная резекция желудка (с 2011 года), лапароскопическое гастрошунтирование (с 2013 года).
Бандажирование желудка (Gastric banding в зарубежной литературе) для снижения МТ было разработано и предложено в 1976 году L.H.Wilkinson. Этот метод включает в себя разделение желудка с формированием малой, верхней его части объемом 10-15 мл. Разделение происходит за счет того, что хирург накладывает вокруг желудка кольцо, изготавливаемое, как правило, из медицинской силиконовой резины, предусматривающее в своей конструкции гидравлическую манжету на внутренней поверхности кольца. Благодаря этой манжете можно регулировать просвет бандажа. К преимуществам данного метода относятся: отсутствие необходимости вскрывать полый орган и использовать скрепочный шов, сохранение естественного пассажа пищи по всем отделам кишечника, участие в пищеварении всех отделов желудка, возможность послеоперационной регулировки объема бандажа. [3]. С 2009 года лапароскопическое бандажирование желудка проведено у 94 пациентов, благодаря чему данную операцию можно считать наиболее часто используемую в Тюменских клиниках.
Гастрошунтирование (Gastric Bypass) сочетает в себе рестриктивный компонент, в результате которого достигается эффект быстрого насыщения ввиду раздражения рецепторов желудка на небольшой объем потребляемой пищи, а также шунтирующий компонент, существенно уменьшающий площадь всасывания [6]. Мальабсорбтивный компонент ГШ обусловлен выключением из пассажа пищи большей части желудка, 12-перстной и начального отдела тощей кишки, а также ускорением транзита химуса. В зависимости от длины выключаемого сегмента тонкой кишки ГШ может выполняться в стандартном варианте, на длинной петле, и очень длинной петле (дистальное ГШ), выключенной по Ру. Операция ГШ отражается и на секреции грелина – снижается его уровень за счет изоляции расположенных преимущественно в области дна желудка грелинпродуцирующих клеток от непосредственного контакта с поступающей пищей [6]. Данная операция начала использоваться относительно недавно, поэтому на счету тюменских хирургов всего 2 подобные операции.
Продольная резекция желудка (вертикальная, рукавная резекция желудка или Sleeve Gastrectomy) – это вертикальная гастропластика, основанная на рестриктивном принципе, т.е. на равномерном сужении верхнего отдела ЖКТ с сохранением кардиального сфинктера и привратника, при которой создается равномерно узкая трубчатая форма желудка объемом 60-80 мл для ограничения поступления пищи, приводящая к раннему чувству насыщения. В качестве самостоятельной операции рукавная резекция желудка была выполнена в США (1997 г.), но еще раньше, в 1998 г., она была описана N. Scopinaro в качестве первого этапа операции билиопанкреатического шунтирования. Является второй по распространённости лапароскопической бариатрической операцией в Тюменской области. С 2011 года выполнена у 57 пациентов.
Выводы. На клинических базах ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России: 1. ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» (г. Тюмень); 2. АО «МСЧ «Нефтяник»; 3. Центр охраны материнства и детства «Миромед» (г. Тюмень); 4. ОАО «РЖД» НУЗ «Отделенческая больница на станции Тюмень» (г. Тюмень) успешно внедрены и используются современные лапароскопические бариатрические операции, а именно: лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка, лапароскопическая продольная резекция желудка, лапароскопическое гастрошунтирование.