Введение

Дивертикул Меккеля является наиболее распространенной врожденной аномалией желудочно-кишечного тракта. Это поражение встречается у 2% от общей численности населения. Данное образование обычно обнаруживается случайно при лапаротомических и лапароскопических хирургических вмешательствах, проводимых при угрожающих здоровью и жизни заболеваниях. Наиболее часто он обнаруживается у детей в возрасте до 10 лет.^[5] У мужчин и у женщин неосложненный ДМ встречается в равной степени, но осложненный ДМ преобладает у мужчин над женщинами в 3-4 раза. Частота злокачественной трансформации ДМ колеблется в пределах 1 – 6,4%.^[14,25,27] Согласно современной литературе уровень осложнений постепенно снижается с возрастом от 4% в 10 лет до 0% в 75 лет. ^[24,28]

 Предоперационная диагностика осложненного дивертикула Меккеля может быть сложна из-за перекрывающихся клинически и визуально особенностей других острых хирургических и воспалительных заболеваний брюшной полости (диагностируется менее 10% симптоматического ДМ). ^[26]

Вильгельм Фабрициус Хильданус, немецкий хирург, первым записал свои наблюдения о необычном отростке кишки в 1598 году. В последствие об этом отростке делал записи Леватор в 1671 году, а затем Руйш в 1730 году. Александр Литтр сообщил о наличии дивертикула подвздошной кишки в пределах грыжи в 1700 году. Но детально изучил этот отросток немецкий анатом Иоганн Фридрих Меккель (1781 – 1833). С 1808 по 1820 годы он опубликовал несколько работ, в которых ученый подробно описывал этот отросток и доказывал, что появился он именно в процессе неправильного развития эмбриона.

Возникновение дивертикула Меккеля связано с нарушением обратного развития (облитерации) желточного протока (ductus omphalo-entericus), который в первые 1 — 1^1/2 месяца внутриутробной жизни соединяет кишечную трубку с желточным пузырем, а затем запустевает, облитерируется и к 3-му месяцу исчезает.

Морфологическое строение

В связи с тем, что список литературы был бы значителен, мы остановились на литературных данных последних 10 лет.

Анатомически ДМ является истинным дивертикулом, содержащим все слои тонкой кишки, возникающим на противобрыжеечной границе (у 54,3%) подвздошной кишки. Также ДМ может находиться на боковой поверхности подвздошной кишки (у 42,8%), по противобрыжеечному краю (у 2,8%) или в толще брыжейки (у 3,8%).^[5] По данным различных источников^[5,14,19] длинна ДМ у большинства пациентов (97,1%)^[5] варьируется от 2 до 8 см. Но целый ряд авторов^{[9,13, 23,25,]} сужает этот диапазон до 3-6 см. В редких случаях (2,9%) длинна ДМ может превышать 10см. Описан ДМ длинной 56см.^[18]

Положение ДМ по длине тонкой кишки является переменным. Большинство авторов^{[5,9,13-14,20,23-24,28]} пишут, что обычно (у 95,8% пациентов) он располагается на расстоянии 20 - 100 см от илеоцекального соединения. Но у 2,8% пациентов его находят на расстоянии менее 20 см, а у 1,4% - более 100 см.^[5] Также имеется предположение, что расстояние ДМ от илеоцекального клапана зависит от возраста пациента. Так в одной статье^[17] приводятся данные, что у взрослых он может располагаться по длине подвздошной кишки на расстоянии 60 – 100 см то илеоцекального клапана, а у детей его обычно находят на расстоянии 30 – 60 см. В другом источнике^[11] приводятся более подробные данные. В этой статье говорится, что среднее расстояние 34 см характерно для детей моложе 2-х лет. У людей же в возрасте от 3 лет до 21 года среднее расстояние ДМ от илеоцекального клапана составляет 46 см, а для людей старше 21 года – 67 см.

У большинства ДМ (73,3%) верхушка располагается свободно. Но в 9,8% случаев она бывает фиксирована к передней брюшной стенке. Или к корню брыжейки в 16,9%.^[3]

Преобладающая форма ДМ – конусовидная, она встречается у 38-54% пациентов с ДМ, в то время как цилиндрическая и грушевидная встречаются реже – у 41,1% и 4,3% соответственно.^[5]

Ширины основания колеблется от 0,5 см до 5 см^[2], а в среднем она составляет 1,9 см.^[14,23]

Поскольку клеточная оболочка желточного протока плюрипотентна, примерно 50 - 60% ДМ могут иметь гетеротопическую слизистую оболочку.^[10,13,14] При описании гетеротопических тканей, встречающихся в ДМ, авторы приводят различную статистику. Так в одних статьях^[10,15] преобладающие ткани  слизистой оболочки желудка и ткани поджелудочной железы встречаются в 60% и 6% случаев соответственно. По данным же других статей^[3,14] слизистая оболочка желудка обнаруживается у 85% пациентов с гетеротопической тканью в ДМ, а ткани поджелудочной железы обнаруживаются у 5%. Менее часто встречаются ткани поджелудочной железы (2 - 4%), оболочки тощей кишки (2%) и двенадцатиперстной кишки или Бруннеровой железы (2%), а панкреатические островки слизистой оболочки толстой кишки, эндометриоз и гепатобилиарная ткань – встречаются в меньших процентах.^[10,15,25]

Вывод

Дивертикул Меккеля обычно называют «верховенством двоек»: он обычно находится в 2 футах проксимальнее илеоцекального клапана, чаще всего встречается в возрасте до 2-х лет, встречается в два раза чаще у мужчин, чем у женщин, находится примерно у 2% населения и среди выявленной гетеротопической ткани (выявляется у 50-60% пациентов) в основном обнаруживаюся 2 вида – слизистая оболочка желудка (60 – 85%) и ткань поджелудочной железы (5 – 6%).

Адекватное знание анатомических особенностей и вариантов локализации дивертикула Меккеля будет способствовать ранней и точной диагностике сложных случаев.