За последние 20 лет зарегистрирован общемировой рост числа аутоиммунных заболеваний, по статистике в настоящее время системные аутоиммунные заболевания (САЗ) составляют 15 – 20% общетерапевтической патологии, до 8% в популяции страдают аутоиммунной патологией (3). Системные аутоиммунные заболевания (САЗ) – группа болезней аутоиммунного происхождения, которая характеризуется поражением двух и более систем органов и тканей. САЗ включают в себя подгруппу системных васкулитов. В клинической практике принято пользоваться классификацией системных васкулитов, принятой на Согласительной конференции ревматологов в 2012 году. В разделе «Васкулиты мелких сосудов» выделяется подраздел «Васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами». В него включен гранулематоз Вегенера, который характеризуется некротизирующим гранулематозным воспалением сосудов мелкого и среднего калибра, с преимущественным поражением верхних дыхательных путей. В течение 30 лет в европейских странах заболеваемость гранулематозом Вегенера выросла в 4 раза. За последние 7 лет в клинике ЧЛХ ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова обследовано 10 пациентов с подозрением на системный васкулит, 60% -пациенты с гранулематозом Вегенера.
В настоящее время этиология болезни остаётся неизвестной. Предполагается связь начала болезни и последующих обострений с воздействием инфекционного агента – носительство золотистого стафилококка в полости носа. Важная роль принадлежит действию вирусного агента (вирус Эпштейн-Барра, цитомегаловирус, парвавирус В19), наследственной предрасположенности, учитывается проживание в условиях холодного влажного климата Средний возраст больных составляет 30-40 лет. (3)
Гранулематоз Вегенера входит в группу системных васкулитов или некротизирующих васкулопатий, основным патогенетическим компонентом которых является синтез пула антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). АНЦА – это семейство антител, направленных против компонентов первичных гранул цитоплазмы нейтрофилов, АНЦА связываются с экспрессируемыми нейтрофилами антигенами (протеиназа-3, миелопероксидаза), вызывают дегрануляцию нейтрофилов, высвобождение их протеолитических ферментов в пределах сосудистого эндотелия. Среди основных эффектов АНЦА - увеличение цитотоксичности нейтрофилов в отношении эндотелиальных клеток, увеличение способности трансэндотелиальной миграции активированных нейтрофилов, нарушение их апоптоза, стимуляция пролиферации Т-лимфоцитов. (3)
Диагностика заболевания всегда вызывает затруднения. Согласно критериям американского общества ревматологов (5), диагноз гранулематоза Вегенера ставится в случае наличия у пациента двух или более из следующих критериев:
- поражение носа с вовлечением околоносовых пазух;
- изменения в легких по результатам лучевого исследования (инфильтрат, гранулемы, каверноподобные полости в легких);
- изменения в анализе мочи (мочевой осадок с гематурией);
- гранулемы в сосудах мелкого и среднего диаметра по результатам патоморфологического исследования биоптата.
Чувствительность и специфичность этих критериев оцениваются в 88.2% и 92.0% соответственно (5). Клинически диагноз обычно ставится при наличии АНЦА и результатов биопсии пораженного органа.
В зависимости от локализации основных поражений в клинической практике принято выделять три варианта гранулематоза Вегенера (1,2):
· локальный — изолированное поражение верхних дыхательных путей и/или органа зрения или органа слуха;
· ограниченный — изолированное поражение верхних дыхательных путей и/или органа зрения или органа слуха в сочетании с поражением лёгких или изолированное поражение лёгких;
· генерализованный — мультиорганные поражения с обязательным вовлечением почек.
Диагностика системных васкулитов зачастую представляет трудности из-за разнообразной клинической картины и необходимости проведения дифференциальной диагностики с различными заболеваниями. В связи с этим мы предоставляем результаты наблюдения пациентки молодого возраста с отягощенным соматическим анамнезом.
У больной Ч., 19 лет в конце сентября 2014г. внезапно возникли интенсивные ноющие боли в области 28 зуба, сопровождавшиеся головной болью в лобно-теменно-затылочной области. 02.10.14. В связи с высокой интенсивностью болей в левой половине верхней челюсти экстренно госпитализирована с острым левосторонним гнойным гайморитом. Сопутствующий диагноз: сахарный диабет 1 типа. На фоне проводимой антибактериальной терапии и пункционного лечения сохранялся болевой синдром, появилось онемение тканей в области мягкого неба, нарастающая отек мягких тканей подглазничной области слева, фебрильная температура, усиление болей и нарастание отека мягких тканей левой половины лица, появились затруднения при открывании левого глаза.
В экстренном порядке выполнена левосторонняя гаймороэтмоидотомия, дренирование абсцесса в подглазничной области слева. Послеоперационный период протекал со слабой положительной динамики, в связи с развитием абсцесса подглазничной области 20.10.14 г. переведена в клинику челюстно-лицевой хирургии. В день поступления внезапно потеряла сознание, осуществлен перевод в отделении реанимации. После синкопального эпизода больная полностью потеряла зрение на левый глаз, отмечается отсутствие подвижности левого глазного яблока, онемение левой половины лица, невозможность активных движений мимической мускулатуры слева. По данным МРТ головного мозга: признаки ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой средне-мозговой артерии, тромбоз левого кавернозного синуса. На серии КТ ОНП в день поступления определяется дефект передней и медиальных стенок левой верхнечелюстной пазухи, снижение пневматизации верхнечелюстной пазухи, клеток решет лабиринта слева (рисунок 1).
В отделении реанимации больная находилась 7 дней, в последующем переведена в отделение ЧЛХ, где проведена соответствующая тяжести общего состояния поддерживающая противовоспалительная терапия. С учетом сохраняющихся воспалительных изменений в полости носа, постоянное слизисто-гнойное отделяемого из носа выполнено КТ ОНП - определяется отрицательная динамика, более выраженное нарушение пневматизации левой ВЧП и клеток решетчатого лабиринта, секвестрация костных стенок верхнечелюстной пазухи слева (Рисунок 2)
Выполнена ревизия левой верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта, выявлена полипозно-измененная слизистая с признаками хронического воспаления. После операции отмечалось улучшение – уменьшение отека лица, появление подвижности глазного яблока, уменьшение боли в области верхней челюсти слева. Зрение на левый глаз не восстановилось, онемение и паралич мимических мышц сохранялись.
На МСКТ от 09.12.14 – последствия ОНМК, в придаточных пазухах носа – состояние после резекции передней и медиальной стенки левой гайморовой пазухи, деструкция задней и латеральной стенки, альвеолярного отростка верней челюсти; отек параорбитальной клетчатки слева, инфильтраты щечной области, шейная лимфоаденопатия. В анализе крови от 03.12.14: Er 3,68, Leu 6,65, Hb 103, СОЭ 42.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии. С 17.12.14 по 20.01.15 лечилась амбулаторно: наблюдалась у отоларинголога, невролога, эндокринолога, офтальмолога. Существенного эффекта не наблюдалось: сохранялись боли в области левой щеки, боли в ногах, онемение лица, левосторонний паралич мимических мышц, стала отмечать снижение слуха на левое ухо, периодически повышалась температура до субфебрильных цифр. Появились узелковые образования в области левой щеки, с формированием свищей, в связи с чем 20.01.15 вновь госпитализирована. При обследовании Er 5,25, Leu 7,42, Hb 136, проводилась консервативная терапия без эффекта. В связи с неясностью причины рецидивирующих обострений хронического пансинусита направлена на госпитализацию в клинику ЧЛХ ПСПбГМУ
Больная Ч. 19 лет поступила в клинику ЧЛХ ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова 28.01.15 с жалобами на гнойное отделяемое из свищевого хода в области рубца на уровне внутреннего угла левого глаза и подглазничной области слева, онемение мягких тканей левой половины лица, ноющие боли в нижних конечностях, понижение слуха на левое ухо. Проведено мультидисциплинарное обследование. Заключение ЛОР специалистов: эрозированная слизистая оболочка полости носа слева, дефект медиальной стенки полости носа, частично сохранены нижняя и средняя носовые раковины слева, в просвете верхнечелюстной пазухи - полипозно-измененная слизистая оболочка, скудное гнойное отделяемое из среднего носового хода. На КТ ОНП при поступлении снижение пневматизации левой ВЧП, лобной, клеток решетчатого лабиринта, секвестрация костных стенок. Рубцовые изменения ретробульбарной клетчатки слева с формированием свищевого хода (Рисунок 4).
При ревизии в просвете ВЧП определялась полипозноизмененная слизистая и свободнолежащие костные фрагменты в клетках решетчатого лабиринта. (Рисунок 5).
При лабораторном обследования в клиническом анализе крови сохранялось повышенное СОЭ и тромбоцитофилия. По данным коагулограммы антитромбин III, МНО в пределах нормы. Выполнено иммунологическое исследование: РФ, АНФ, АНЦА, антитела к тромбоцитам и кардиолипину – отрицательны. Выявлены антитела к бета2-гликопротеину I (54 RU/мл), антитела к протеиназе-3 – более 200 RU/мл.
По данным бактериологического исследование выявлен рост Candida albicans, актиномицеты – не выявлялись. Проведена терапия антимикотиками.
По данным гистологического исследования выявлены признаки продуктивного и некротического васкулита с формированием гранулем и с гигантскими многоядерными клетками, что наиболее характерно для гранулематоза Вегенера.
По согласованию с ревматологом сформулирован заключительный диагноз: гранулематоз Вегенера, АНЦА-позитивный, ограниченная форма, подострое течение, умеренная степень активности. Хронический левосторонний гемисинусит, нестойкая ремиссия. Вторичный антифосфолипидный синдром.
ОСЛОЖНЕНИЕ: ОНМК по ишемическому типу в бассейне ЛСМА от 20.10.2014, левосторонний тромбоз кавернозного синуса от 20.10.2014. Периферическая невропатия лицевого нерва слева. Левосторонний амавроз.
СОПУТСТВУЮЩИЙ: Сахарный диабет тип 1, компенсация. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей.
Назначена базисная терапия глюкокортикостероидными препаратами и цитостатичекая терапия. На фоне проводимого лечения отмечается положительная клинико-лабораторная динамика: уменьшилась выраженность выделений из носовых ходов, восстановился слух, повышения температуры тела нет, снизились СОЭ до 17 мм/ч. На серии КТ ОНП от 23.03.15 восстановление пневматизации околоносовых пазух без секвестрации костных стенок. (Рисунок 6). Больная выписана на амбулаторное наблюдение в удовлетворительном состоянии.
Выводы.
Необходим мудьтидисциплинарный подход на всех этап курации больных с системными заболеваниями. Алгоритм обследования больных с системным васкулитом требует проведения тщательного сбора анамнеза, соблюдения онконастороженности, проведения целенаправленного поиска поражения органов респираторного тракта с выполнением лучевых методов диагностики.
Возможность применения хирургического метода лечения должна быть согласована с основными специалистами и выполнятся по жизненным показаниям. При длительном нетипичном течении воспалительных процессов с развитием осложнений в виде: язвеннонекротических поражений лицевой области следует предположить наличие системного в том числе АНЦА-ассоциированного васкулита.