Введение
Цереброваскулярные заболевания во всем мире занимают второе место среди всех причин смерти и являются главной причиной инвалидизации взрослого населения [2]. Нарушения сна (НС) продолжают оставаться самым непризнанным корригируемым фактором риска развития инсульта [8]. Они могут способствовать развитию сосудистой патологии. В свою очередь, НС могут быть вызваны инсультом и часто встречаются у постинсультных больных. Когнитивная дисфункция, изменение настроения, сонливость, усталость, как последствия НС, затрудняют восстановление после инсульта, удлиняют продолжительность госпитализации, а также влияют на динамику инсульта и являются фактором риска для повторного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). После инсульта пациенты с НС часто жалуются на слабость, снижение памяти и внимания, депрессию и тревожность [5, 6]. В то же время врачи крайне редко диагностируют НС и эмоциональные расстройства.
Цель исследования – изучение распространенности НС у больных с ОНМК и выявление их связи с депрессивными и тревожными расстройствами.
Материал и методы исследования
Исследование проводилось в неврологическом отделении для больных с ОНМК Республиканской клинической больницы г. Чебоксары. Было обследовано 43 больных в возрасте от 42 до 83 лет (средний возраст 61,2 ± 11,4 года). Среди обследуемых 25 мужчин и 18 женщин, из них старше 60 лет 40% и 55,5% соответственно. При распределении по типу нарушения мозгового кровообращения 35 человек с ишемическим инсультом, 6 – с геморрагическим, 2 – c транзиторной ишемической атакой. Также в качестве группы сравнения были взяты больные с НС и головной болью (ГБ) неврологического отделения Центральной городской больницы г. Чебоксары. Ее составили 25 человек (19 женщин и 6 мужчин), из которых 18 имели ГБ, связанную с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Для оценки показателей сна и его нарушений использовалась «Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна» Я.И. Левина [5], исследовались жалобы, связанные со сном, наличие дневного сна и прием снотворных при НС. Депрессивные состояния определялись по «Анкете исследования эмоционального состояния» П. Пишо, тревожность – по опроснику Г.Ю. Айзенка «Самооценка психических состояний» [3]. Математико-статистическая обработка осуществлялась с помощью описательной статистики (расчет среднего значения, стандартного отклонения) и корреляционного анализа. Достоверность различий частот проявления признака в группах оценивалась с использованием критерия χ2 Пирсона (таблицы 2×2) [1]. За достаточный уровень достоверности принималось значение p<0,05.
Результаты
Среди больных ОНМК жалобы на НС предъявляют 60,5% больных, в том числе 11,6% их связывают с ОНМК, у 48,9% НС наблюдались ранее. По анкете Я.И. Левина НС подтверждается у 19 больных (44,2%), 14 находились в пограничном состоянии (32,6%). Самостоятельно снотворные препараты принимали 42,1% больных с НС. В группе сравнения 78% больных с ГБ имели НС, снотворные препараты принимали 36%.
Больные с ОНМК самой частой причиной НС отмечают стресс (51,1%). С имеющимися у больных хроническими заболеваниями и болевым синдромом НС связывают 27,7%. В группе сравнения у пациентов с ГБ, имеющих частые НС, у 55,6% провоцирующим фактором выступил психоэмоциональный. Такие внешние факторы, как изменение погоды, трудные жизненные обстоятельства встречаются реже (10%). Менее всего на сон влияет сменная работа (3%). Корреляционный анализ позволил выявить взаимосвязь между НС и количеством причин, приводящих, по мнению пациентов, к НС. Оказалось, что наличие трех и более причин достоверно указывает на расстройства сна (r=0,37). Также обнаружилась взаимосвязь между этиологическими факторами НС и приемом снотворных – наличие двух и более причин вынуждало пациентов принимать снотворные препараты (r=0,33). Прием снотворных коррелирует с субъективным качеством сна (r=0,5).
При оценке наличия дневного сна у больных ОНМК выяснилось, что 72,1% спят днем, из них 27,9% – постоянно, 44,2% – иногда. У больных, которые не спят в дневное время, чаще выявлялась депрессия (r=-0,34). Депрессивные состояния по анкете П. Пишо были выявлены у 40,5%, без существенной разницы между полами. Личностная тревога была обнаружена у 76,7% (из них умеренная – у 72,1%, выраженная – у 4,6%) больных.
НС тесно связаны с депрессией и/или тревогой (без них наблюдалось 10,5% пациентов с НС среди больных ОНМК). Доказана связь между НС и депрессией (64,7% пациентов с депрессией имели НС, 29,4% находились в пограничном состоянии; р<0,028). В 100% случаях тревожность сопутствовала депрессии.
Обсуждение
Среди больных ОНМК всего лишь 11,6% не имели ни НС, ни депрессию, ни тревожность, что говорит о высокой распространенности этих патологических состояний у постинсультных больных.
Распространенность НС у больных с ГБ и у больных с ОНМК находится на одном уровне, что свидетельствует о сходной этиологии развития этой патологии и дает основания предполагать сосудистый генез НС. Это подтверждают и исследования, проведенные в Финляндии – 56,7% исследованных ими пациентов после инсульта имели жалобы на НС, у 37,5% соответствовали критериям НС по DSM-IV [8].
Остро стоит вопрос о самостоятельном приеме снотворных препаратов пациентами – больше трети пациентов контрольной группы и группы сравнения принимали эти препараты без назначения врача. Общеизвестно, что группа этих лекарственных средств нуждается в тщательном подборе соответственно с видом и тяжестью НС, а также с базовой терапией гипертонической болезни, сахарного диабета, нарушений ритма и других хронических заболеваний, часто сопутствующих ОНМК. В то же время необходимо учитывать противопоказания, взаимодействие с другими препаратами и побочные эффекты снотворных препаратов. Все это способен сделать только квалифицированный специалист, и самостоятельное назначение и прием снотворных недопустимо.
Среди больных ОНМК треть пациентов - постоянно спят днем, 44% - иногда. Американские неврологи выяснили, что дневной сон у пожилых людей сопряжен с повышенной (в 3-4 раза) вероятностью инсульта. Английские сомнологи заявили, что дневной сон у людей зрелого и пожилого возраста (при условии, что общая длительность сна в сутки превышает 8 часов) связан с сокращением продолжительности жизни (Р.В. Бузунов). Также нами была выявлена необычная связь депрессии с наличием дневного сна – у пациентов, которые не спят в дневное время, чаще выявлялись депрессивные состояния.
По результатам нашего исследования среди больных ОНМК 40% имели депрессию, что в два раза меньше, чем у пациентов из Индонезии. По данным исследования, проведенного в Brawijaya University, 86% исследуемых имели депрессивное состояние различной степени тяжести [6].
76,7% пациентов с ОНМК имели личностную тревогу. Согласно исследованию, проведенному в Швеции тревожные расстройства (генерализованные, фобические и обсессивно-компульсивные) встречаются у больных ОНМК в три раза чаще, чем в контрольной группе, выбранной из населения соответственно возрасту и полу [7].
При этом ни одному больному среди исследованных нами 43 человек не был выставлен диагноз НС, депрессия и тревожность.
Заключение
Проведенное исследование показало высокую распространенность НС у пациентов с ОНМК. Ведущими причинами НС, по мнению пациентов, являлись стресс, эмоциональное перенапряжение и хронические болезни. Ни одному исследованному пациенту не был выставлен диагноз НС, депрессии и тревоги. Соответственно терапия этих состояний также не проводилась. Доказана тесная связь между НС и депрессией. Акцентирование внимания на выявлении и лечении НС, депрессии и тревожности у больных с ОНМК позволит улучшить состояние их психического здоровья, повысить реабилитационный потенциал и качество жизни у них в целом.