Актуальность проблемы: В современной гастроэнтерологии эндоскопические методы исследования занимают одно из ведущих мест, но диагностика заболеваний тонкого кишечника остается достаточно трудной, не всегда выполнимой задачей. Большинство известных на сегодня методов диагностики имеют сложности и несовершенства, например, эзофагогастродуоденоскопия делает доступным исследованию небольшой участок тонкой кишки (за связкой Трейца), колоноскопия– несколько сантиметров терминального отдела подвздошной кишки . Полная визуализация слизистой оболочки тонкой кишки становится доступна исследованию при проведении видеокапсульной эндоскопии.
Цели: Описать преимущества и недостатки видеокапсульной эндоскопии на примере обзора клинического случая. А так же, ссылаясь на деятельность ВОЗ в отношении технологий и инноваций в сфере медицины, предположить популярность данного метода через несколько лет.
Материалы и методы: обзор клинических случаев, научные статьи, данные ВОЗ, сравнительный анализ
История: Концепция проглатываемой эндоскопической капсулы впервые появилась в 1957 году в новаторской статье Джейкобсона и Маккея о радиочастотной передаче температуры и давление внутри человеческого тела[8]. Пол Суэйн (Paul Swain), британский гастроэнтеролог, в 1996 году продемонстрировал прямые трансляции ВКЭ желудка лабораторного животного, а в 2001 г. вышла первая публикация о проведении ВКЭ у человека. На 2012 год в мире было четыре наиболее распространенных производителя видеокапсульной эндоскопии: MiroCam (Южная Корея), PillCam (Given Imaging, Израиль), OMOM (Китай), EndoCapsule (Олимпас, Япония).[1]
Обсуждение и результаты: Сегодня в поле зрения ВОЗ попадают вопросы стимулирования необходимых инноваций, проблемы здравоохранения, которым пока не уделялось должного внимания, и методы обеспечения доступа людей ко всем важнейшим продуктам и достижениям медицинских технологий, включая лекарства, вакцины и медицинские изделия. Изменение структуры глобального бремени болезней порождает постоянный спрос на новые технологии и продукты, адаптированные к условиям их применения, поэтому взаимосвязь инновационных процессов и проблем обеспечения доступа становится особенно очевидной.
Видеокапсула самостоятельно перемещается от ротовой полости до прямой кишки и естественным образом выделяется из организма человека. Все обследование проводится камерой по форме напоминающей капсулу, размеры ее совсем невелики. Диаметр этой капсулы составляет около 11-13 мм, а длина порядка 24-26 мм (параметры зависят от производителя системы капсульной эндоскопии).
При этом эндоскопическая капсула делая от 2ух до 3ех снимков в секунду. Полученные видеокапсулой изображения сохраняются на ресивере и после исследования загружаются на рабочую станцию. Отдельные фотографии преобразуются в видеофильм продолжительностью 8-12 часов, или, приблизительно, 55-130 тысяч снимков.
В 2010–2011 гг. в эндоскопическом отделении УДКБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и эндоскопическом отделении НЦЗД РАМН видеокапсульная эндоскопия была проведена 23 детям в возрасте от 5,2 до 17 лет (14,5 ± 2,4), из них 13 мальчиков и 9 девочек.
Показаниями к назначению ВКЭ являлись абдоминальные боли, неустойчивый стул с патологическими примесями (слизь, кровь, гной), резкая потеря массы тела, анемия неясной этиологии. ВКЭ также назначалась детям с целью уточнения распространенности процесса при болезни Крона и в спорных случаях для дифференциальной диагностики БК и неспецифического язвенного колита (НЯК). Противопоказаниями являлись подозрение на стенозы, дивертикулы, тяжелое состояние пациента, расстройство функции глотания, возраст менее 1 года.
Подготовка к ВКЭ включала назначение касторового масла в расчете 1 г/кг массы тела в день накануне исследования и жидкостную диету. Исследование выполнялось натощак. Пить и принимать пищу детям разрешалось через 4 часа после начала исследования. ВКЭ проводилась на видеокапсульной системе Mirocam (Корея).[7]
ВКЭ провели всего 14 детям для дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний кишечника, а также с целью уточнения распространенности процесса при болезни Крона. Всем детям перед назначением ВКЭ было выполнено полное эндоскопическое обследование, 6 пациентам – рентген-контрастное исследование с бариевой взвесью. Эрозивно-язвенное поражение тонкой кишки при ВКЭ выявлено у 5 детей с БК. Эндоскопически в тонкой кишке отмечались гиперемия слизистой оболочки, смазанность сосудистого рисунка, эрозии и язвы щелевидной, округлой (фото 1) или звездчатой (фото 2) формы. У 1 ребенка были выявлены деформация и стеноз баугиниевой заслонки. Так как проведение КС предшествовало проведению ВКЭ, после обследования у 2 детей диагноз был пересмотрен с НЯК на БК. При осмотре ранее недоступных участков слизистой кишечника по результатам непосредственно ВКЭ у 4 детей диагностировали болезнь Крона. Для поиска источника желудочно-кишечного кровотечения ВКЭ проводилась 4 детям с анемией неясной этиологии, у которых при ЭГДС и КС источник обнаружен не был. По результатам ВКЭ обнаружить источник удалось у 2 детей, в обоих случаях кровоточили эрозии – у 1 ребенка в терминальном отделе подвздошной кишки (фото 3) и у 1 ребенка – в теле желудка (фото 4). У 2 детей был заподозрен полипоз желудочно-кишечного тракта, который подтвердился по ВКЭ у 1 девочки – ей установлен диагноз «полипоз Пейтца – Егерса». Трем детям ВКЭ проводилась по просьбе родителей ввиду непереносимости ЭГДС, из них у 1 ребенка с системной красной волчанкой в терминальном отделе подвздошной кишки были обнаружены участки атрофии ворсин, что характерно для детей с ревматологической патологией (фото 5). Осложнений проведения ВКЭ не было, длительная задержка капсулы до 4 суток наблюдалась у 1 ребенка, без патологических последствий.[2]
Вышеописанное исследование показывает и насколько информативным является метод видеокпсульной эндоскопии, и какие еще проблемы, остаются у этого метода.
В настоящее время основной проблемой всех существующих на рынке видеокапсул является отсутствие возможности управлять ими, и это видно на серии представленных снимков. Движение капсулы осуществляется естественным образом с помощью перистальтических сокращений тонкой кишки. В будущем врач сможет остановить и направить устройство в точки, представляющие интерес для детального осмотра/диагностики и проведения терапии.
По утверждениям ученых[5],[3] в последующие несколько лет для регулярного клинического применения станут доступны автоматизированные системы передвижения, интегрированные с магнитным приводом. Кроме того, возможно, благодаря этому интерфейсу врач сможет остановить и направить устройство в точки, представляющие интерес для детального осмотра/диагностики и проведения терапии[10].Таким образом вероятно, что в будущем пассивные передвижения будут заменены внешним (магнитно) контролируемым приводом, а размеры эндоскопических капсул будут уменьшены, будет использоваться новый тип батарей или от батарей можно будет полностью избавиться. Еще одной из основных проблем эндоскопических капсул является наличие только одного объектива, направленного в одну сторону. До сих пор попытки использовать нескольких камер приводили к необходимости увеличения размеров, и, как следствие, увеличению энергопотребления. SAYAKA5 – первая капсула без батареи, заменившая основную технологию Norika 3 (Рисунок 1), была анонсирована на международном рынке в декабре 2001 года. Тем не менее, он все еще остается в стадии разработки (Рисунок 2)[6],[9].
Размеры видеокапсулы 9 мм × 23 мм. Миниатюрны (0,6 мм) цветная линза и 410000-пиксельная CCD камера могут получать до 30 кадров в секунду. Вокруг объектива камеры, расположены четыре белых светодиода и магнитные катушки для регулировки фокуса. Что еще более важно, 40% от объема капсулы является свободным пространством, которое может быть использовано для хирургических целей, таких как введение лекарственного спрея, лазерного лечения, измерения рН и др. Мозаичная технология получения изображения была разработана для использования с экспериментальной моделью Norika 3. Однако нет никаких клинических испытаний на человеке с использованием данных капсул, опубликованных в сети Интернет в течение последних десяти лет[8],[4].
Заключение и выводы: Видеокапсульная эндоскопия – это комфортная и высокоинформативная процедура, позволяющая обследовать тонкую кишку и другие отделы желудочно-кишечного тракта. ВКЭ должна назначаться по четким показаниям пациентам, у которых диагностический поиск стандартной эндоскопии не привел к значимым результатам, с учетом риска осложнений и обязательно подписанным информированным согласием пациента. Преимуществом ВКЭ является высокая диагностическая ценность при подозрении на поражение тонкой кишки при болезни Крона, проведении дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний кишечника, поиске источника желудочно-кишечного кровотечения, диагностике полипов и других опухолевых процессов тонкой кишки. Учитывая деятельность ВОЗ во внедрении новых технологий и обеспечении доступа к ним всех пациентов, а так же интеллектуальный потенциал и новейшие разработки в этой области, прогноз на популяризацию эндоскопических методов, в частности, в гастроэнтерологии, положительный.
