Сетевое издание

Международный студенческий научный вестник

ISSN 2409-529X

Патология дыхательной системы является одной из основных причин высокой заболеваемости и смертности новорожденных детей. По данным ВОЗ, внутриутробная инфекция занимает первое место из числа инфекций, являющихся причиной детской смертности [1]. Так, частота внутриутробных пневмоний составляет 0,5-1,0% у доношенных новорожденных и 10-15% - у недоношенных. Летальность от врожденной пневмонии составляет 5-10% [4, 6, 8].

Внутриутробные пневмонии (ВУП) часто осложняют течение других патологических состояний. Так, например, при врожденных пороках желудочно - кишечного тракта (ВПР ЖКТ), требующих хирургической коррекции и последующей искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), пневмония характеризуется более тяжелым и длительным течением [5, 8].

Таким образом, внутриутробные пневмонии у новорожденных представляют актуальную проблему в современной медицине. При развитии данной патологии у наших пациентов увеличивается продолжительность госпитализации, возникают определенные трудности в лечении и нередко наблюдается высокая летальность среди больных [2, 3].

Целью исследования было изучение частоты, особенностей анамнеза, клинической картины, сопутствующей патологии и исходов внутриутробной пневмонии у новорожденных на фоне ВПР ЖКТ по Курской области за период с 2014 по 2016 годы.

Материалы и методы: данное исследование проводилось на базе ОБУЗ КОДКБ №2 в отделении реанимации и анестезиологии, в период с января 2014 г. по декабрь 2016 г. Под наблюдением находилось 35 новорожденных пациентов с ВПР ЖКТ, имевших внутриутробную пневмонию. Из них доношенных было – 9 (25,7%), недоношенных – 18 (51,4%), с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) – 8 (22,9%) новорожденных.

В ходе исследования был тщательно проанализирован анамнез матерей и их ближайших родственников, обращалось внимание на вредные привычки в семье новорождённого, профессиональные вредности будущих матерей, наличие очагов хронической урогенитальной инфекции, отягощенной наследственности. Учитывался акушерский анамнез, а также сроки реализации внутриутробной пневмонии на фоне ВПР ЖКТ у детей после рождения. У новорождённых были проанализированы объём реанимационных мероприятий в родильном зале (АВС-реанимация), оценка по шкале Апгар. Внимание обращали на данные соматического статуса, продолжительность респираторной поддержки (ИВЛ, СРАР, «окси-дом»), показатели микробного спектра, сопутствующие заболевания, особенности проводимого лечения и исходы внутриутробной пневмонии при ВПР ЖКТ.

Результаты и обсуждение. В нашей работе мы проанализировали частоту встречаемости внутриутробной пневмонии на фоне ВПР ЖКТ за 2014-2016 гг. Полученные данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Частота внутриутробной пневмонии при ВПР ЖКТ по Курской области за 2014-2016 г.г.

В 2014 году наблюдалось 11 (31,4%) новорожденных с врожденной пневмонией при ВПР ЖКТ. Самый высокий процентный показатель частоты ВУП приходился на атрезию пищевода с трахеально - пищеводным свищем - 27,3%, а наименьший - на врожденный гипертрофический пилоростеноз, атрезию и стеноз двенадцатиперстной кишки, атрезию и стеноз подвздошной кишки – 9,1%.

В 2015 году под наблюдением находилось 11 (31,4%) новорожденных с ВУП и пороками развития ЖКТ. Увеличились показатели атрезий и стенозов прямой кишки со свищем до 36,4%, при этом наименьший процент приходился на атрезию пищевода без свища – 9,1% и атрезию двенадцатиперстной кишки - 9,1%.  

В 2016 году было обследовано 13 (37,1%) новорожденных с внутриутробной пневмонией на фоне ВПР ЖКТ. Наиболее часто ВУП встречалась при атрезии пищевода с трахеально-пищеводным свищем в 30,8% случаев. Наименьший процентный показатель приходился на врожденный гипертрофический пилоростеноз (7,7%), врожденные отсутствие, атрезию и стеноз двенадцатиперстной кишки (7,7%), атрезию и стеноз подвздошной кишки (7,7%).    

Частота ВУП на фоне ВПР ЖКТ по населенным пунктам Курской области распределилась следующим образом: в 2014 году наиболее высокий процент встречаемости ВУП при ВПР ЖКТ у новорожденных наблюдался в г. Курске – 27,3% и г. Железногорске – 18,2%. Тогда как, наименьший процент данной патологии, был зарегистрирован в Обоянском и Кореневском районах – по 9,1% случаев.

В 2015 году наибольшее число внутриутробных пневмоний при ВПР ЖКТ наблюдалось в г. Курчатове – 27,3% и г. Железногорске – 18,2%. Наименьшие показатели были зарегистрированы в п. Поныри, г. Рыльске, г. Фатеже и г. Судже – по 9,1% в каждом населённом пункте.

В 2016 году развитие ВУП при ВПР ЖКТ чаще регистрировалось в г. Курске - 23,1%, тогда как наименьший процент был в Тимском районе - 7,7% и Солдатово – 7,7%. Такие показатели, вероятно, связаны с: поздним обращением беременных в женскую консультацию и недостаточным объемом проводимых диагностических мероприятий [4].

Изучая акушерский анамнез, мы выявили: отягощенная наследственность была у 2,9% женщин (сахарный диабет). Аборты и выкидыши в анамнезе были у 23 матерей (66%). Бесплодием более 10 лет страдало 2 женщины (6%). Очаги хронической персистирующей урогенитальной инфекции диагностированы у ½ пациенток. Вредные привычки на протяжении всей беременности такие, как курение и эпизодичное употребление алкоголя, были у 17 матерей (48,7%). Из соматической патологии у матерей встречались: анемия (31,2%), варикозная болезнь (22,9%), артериальная гипертензия (45,5%), болезни почек (31,3%). Реже выявлялась эндокринная патология (14,4%), миопия (14,4%). Все беременные проходили УЗИ обследование, что позволило диагностировать хроническую фетоплацентарную недостаточность у 1/3 женщин. Угроза прерывания беременности на ранних сроках была у 75,5% обследованных. В первом триместре беременности более половины женщин (68,6%) переболели ОРВИ. Отягощенный анамнез матерей оказывал прямое влияние на развитие внутриутробной пневмонии и пороков ЖКТ у новорожденных [7, 8].

Реанимационные мероприятия в родильном зале по АВС-системе (аспирация слизи, лучистое тепло, тактильная стимуляция, ИВЛ мешком и маской) проводились у 5 (14,3%) новорождённых с ВПР ЖКТ, имеющих в последующем оценку по шкале Apgar до 3 баллов и у 11 (31,4%) детей при оценке 4-5 баллов. Оценка по шкале Апгар < 6 баллов свидетельствует о низких адаптационных возможностях новорожденного ребенка [8].

В 1-е сутки жизни ВУП диагностирована у 12 новорождённых с ВПР ЖКТ (34,3%), на 2-е сутки жизни у 9 (25,7%), на 3-и сутки жизни у 7 (20%), на 4-е и более сутки у 7 (20%) обследованных. Развитие признаков заболевания в первые 72 часа жизни новорожденного чаще связано с реализацией ранней внутриутробной пневмонией. Развитие данного патологического процесса позднее 3-х суток жизни обусловлено реализацией поздней внутриутробной пневмонии. У детей, находящихся на аппаратной ИВЛ не исключена возможность развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии, с которой мы проводили дифференциальную диагностику [10]. Однако, в наших исследованиях наличие нозокомиальной инфекции у новорожденных не подтвердилось.

В своем исследовании мы проанализировали особенности клинической картины у новорожденных с внутриутробной пневмонией при ВПР ЖКТ. Угнетение физиологических рефлексов отмечалось у 66,7% доношенных новорождённых с ВПР ЖКТ, у 88,9% недоношенных с ВПР ЖКТ и у 75,0% детей со ЗВУР и ВПР ЖКТ. Гипорефлексия выявлялась у доношенных в 33,3% случаев, у недоношенных в 5,6% и у пациентов со ЗВУР в 25,0% случаев. Мышечная гипотония была диагностирована у всех новорождённых с ВПР ЖКТ (100%). Респираторные нарушения имели также все наши пациенты. Возникновению и прогрессированию дыхательных расстройств способствовала не только ВУП, но и гемодинамические, метаболические изменения в организме ребёнка на фоне ВПР ЖКТ, а также сопутствующая патология [11].

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы заключались в приглушении сердечных тонов (у доношенных и детей со ЗВУР – в 100,0% случаев, у недоношенных – в 88,9%); наличии систолического шума было в 11,1% у доношенных, в 38,8% у недоношенных и в 37,5% случаев у детей с задержкой внутриутробного развития.

Ранняя дисфункция желудочно-кишечного тракта, проявляющаяся парезом, наблюдалась как у доношенных (в 66,7%), так и у недоношенных детей (в 55,6% случаев), и у новорожденных со ЗВУР (50 % случаев). Печень выступала из-под края реберной дуги более чем на два с половиной сантиметра чаще у пациентов, родившихся в срок – в 44,4% случаев, у недоношенных в 16,7% и у новорождённых со ЗВУР в 37,5%. Спленомегалия была выявлена у 3 (33,3%) доношенных, у 3 (16,7%) недоношенных и у 2 (25%) детей со ЗВУР.

Внутриутробная пневмония сопровождалась повышением температуры тела у доношенных новорожденных в 22,2% случаев, у недоношенных - 16,7 % случаев, у детей со ЗВУР – 25%. Как проявление интоксикации у новорождённых с ВУП при ВПР ЖКТ мы наблюдали серость кожных покровов у доношенных в 66,7%, у недоношенных в 55,6% и у детей со ЗВУР в 62,5% случаев. Акроцианоз отмечался преимущественно у недоношенных в 61% и детей со ЗВУР в 62,5%, тогда как у доношенных он составил - 33,3%. Акроцианоз в первые часы жизни рассматривают, как реакция сосудов на смену внутренней среды на внешнюю, а если процесс затянулся дольше, нельзя исключить гемодинамические нарушения [8]. Мраморность кожных покровов наиболее выраженной была у недоношенных с ВУП на фоне ВПР ЖКТ - 67%, а также у доношенных в 44,4% и у детей со ЗВУР в 37,5% случаев. Наличие венозной и капиллярной сети на груди и на животе отмечалось у 66,7 % доношенных, у 88,9% недоношенных и у 75% детей со ЗВУР.

Сопутствующая патология у детей с врожденной пневмонией и пороками ЖКТ могла оказывать влияние на тяжесть состояния, эффективность и длительность лечения, развитие осложнений, а так же прогноз заболевания [9]. Встречающаяся сопутствующая патология у обследованных новорожденных с ВУП на фоне ВПР ЖКТ представлена в таблице 2.

Таблица 2

Сопутствующая патология у новорождённых с внутриутробной пневмонией при ВПР ЖКТ

У обследованных новорождённых с внутриутробной пневмонией при ВПР ЖКТ диагностирована следующая сопутствующая патология: перинатальное поражение ЦНС было у 31 (88,6%) ребёнка; геморрагическое – у 7(20%); ишемическое – у 21 (60%); травматическое – у 3 новорожденных (8,6%). Лейкомаляция отмечалась у 5 (14,3%) новорождённых с внутриутробной пневмониейи ВПР ЖКТ. Внутриутробные инфекции, такие как: НЭК был у 3 детей (8,6%); менингоэнцефалит у 2 (5,7%); ВИЧ у 2 (5,7%); остеомиелит у 1 (2,9%); сепсис диагностирован у 1 (2,9%) пациента. Конъюгационная желтуха отмечалась у 19 (54,3%) обследованных. Пороки развития других органов (преимущественно сердца и мочеполовой системы) наблюдались у 13 (37,2%) новорожденных.

В отделении реанимации и интенсивной терапии всем новорождённым с ВУП и ВПР ЖКТ проводился бактериальный посев мокроты, содержимого желудка или кишечника на флору и чувствительность к антибиотикам. Затем (спустя 7 суток) учитывался результат. Среди микробной флоры преобладали стафилококки у 5 обследованных (22,7%) и стрептококки у 3 (13,6%), которые чаще колонизировали слизистые респираторного тракта у недоношенных детей. Практически половину положительных результатов посевов составляла грамотрицательная флора: K. pneumoniae (18,2%), Escherichia coli (4,5%), Pseudomanas aeruginosa (13,6%), грибы рода Сandida.

Всем новорожденным проводилась ИВЛ по показаниям. Основанием для такого вида респираторной терапии явилась: хирургическая коррекция ВПР ЖКТ, наличие внутриутробной пневмонии, перинатального поражения ЦНС разной степени тяжести, развитие осложнений и др. Установлено, что у большинства новорожденных (48,6%) потребность в ИВЛ составляла 11-20 суток. На ИВЛ сроком до 10 суток находилось 25% детей: 5 (14,3%) доношенных, 3 (8,6%) недоношенных и 1 (2,9%) ребенок со ЗВУР. Более продолжительное (20 суток и более) проведение ИВЛ требовалось 25,7 % новорожденных, чаще всего недоношенным (11,4%) и детям со ЗВУР (8,6%), реже доношенным (5,7%). Несмотря на то, что большинство детей нуждалось в проведении ИВЛ, вентилятор-ассоциированная пневмония не была выявлена ни в одном случае.

Для лечения обследуемых новорождённых с ВУП на фоне ВПР ЖКТ наиболее часто использовали Цефалоспорины II-IV поколений (94%): Цефоперазон (25,7%), Цефепим (20%), Цефтазидим (20%), Цефотаксим (17,1%), Цефуроксим (11,4%). Аминогликозиды использовались в 51,4% случаев: Амикацин и Нетромицин применяли с одинаковой частотой (25,7%). Карбопенемы были назначены в 37,1% случаев. Противогрибковая терапия проводилась 13 детям (37,1%).

Изучая исходы пневмонии на фоне пороков ЖКТ в зависимости от уровня оказания медицинской помощи, можно сделать вывод, что своевременная помощь была оказана в 35 (100%) случаях. Из них, 19 (52,3%) новорождённых выжило. Летальный исход за рассматриваемый период времени был у 16 (45,7%) детей в связи с тяжестью состояния, наличием сопутствующих заболеваний (включая пороки, не совместимые с жизнью), генерализацией инфекции, развившимися метаболическими и гемодинамическими расстройствами, а так же осложнениями в виде отека мозга, полиорганной недостаточности.

Выводы:

1. Частота развития внутриутробной пневмонии у новорожденных детей с ВПР ЖКТ по Курской области за 2014- 2016 г.г. остается в пределах 9,5%.
2. Среди недоношенных новорождённых и детей, имеющих ЗВУР внутриутробная пневмония на фоне ВПР ЖКТ встречалась в 3 раза чаще, чем у доношенных.
3. Основные клинические проявления ВУП у новорождённых с ВПР ЖКТ заключались в патологических изменениях со стороны дыхательной (100%), сердечно-сосудистой (97%) и пищеварительной систем (69%).
4. Сопутствующей патологией у новорождённых с ВУП при ВПР ЖКТ было: поражение ЦНС у 88,6% обследованных и внутриутробные инфекции (НЭК -8,6%; менингоэнцефалит - 5,7%; ВИЧ - 5,7%; остеомиелит - 2,9%; сепсис - 2,9%).
5. Своевременная медицинская помощь была оказана в 100% случаях, выживаемость при этом составила - 52,3%.