Гестационный пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, возникающий во время беременности, с первоначальным и преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечнолоханочной системы и канальцев почек; в последующем в процесс вовлекаются клубочки и сосуды почек.
Актуальность вопроса гестационного пиелонефрита обусловлена увеличением роста инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей у женщин за последние годы. Встречаются случаи гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита беременных, а также осложнения в виде гестоза, гипотрофии плода, преждевременных родов, хронической плацентарной недостаточности.
Различают острый и хронический пиелонефрит. Острый пиелонефрит встречается у 2–10% беременных женщин, чаще при первой беременности (80%), чем при повторной (20%). У первобеременных женщин заболевание проявляется на 4–5 мес беременности, у повторнобеременных — на 6–8 мес.
Цель: анализ заболеваемости гестационным пиелонефритом (ГП) за последние 9 месяцев ( с 1.01.16 до 1.10 16) на базе Первой РКБ.
Задачи: анализ литературы по гестационному пиелонефриту; просмотр историй болезни с данным заболеванием; изучение особенностей течения гестанционного пиелонефрита; изучение методов диагностики и лечения.
Материалы и методы: истории болезни урологического отделения БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» г. Ижевска за 2016 год.
Методики исследования: теоретический анализ и синтез, сравнительная методика и абстрагирование, выявление закономерностей и зависимостей.
Этиология. Во время первого триместра беременности изменяется гормональный фон женщины, повышается уровень эстрадиола и прогестерона. Данные изменения непосредственно влияют на чашечно-лоханочную систему почек и на тонус мускулатуры мочевого пузыря. Увеличенная матка давит на мочевыводящие пути, что приводит к застоям, что в свою очередь увеличивает риск проникновения патогенных микроорганизмов и их размножение, провоцируя развитие воспаления в почках. Различают внебольничный и госпитальный пиелонефрит, в первом случае возбудителем инфекции является кишечная палочка (Escherichia coli), на долю которой приходится 85-90% случаев, во втором случае - чаще грамотрицательные (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia), и грамположительные бактерии (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus и Staphylococcus aureus).
Но основным фактором в развитии гестационного пиелонефрита является нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей или наличие инфекции в организме женщины.
Во время наиболее выраженных гормональных изменений в плацентарной системе выделяют критический срок развития пиелонефрита – 23-28 недели.
Патогенез. Уретеропиелоектазия возникает во время беременности за счет увеличенной матки, давящей на мочеточники, снижая их тонус и вызывая нарушения кровоснабжения и уродинамики почек, вследствие моча застаивается в верхних мочевых путях. После 6 недели происходит гиперкинезия мочеточников, а в 8 недель – гипотония и гипокинезия чашечек и лоханок почек.
Снижение тонуса непосредственно лежит в основе нейрогуморальных факторов, так например, ослабление симпатической нервной системы приводит к изменениям в мочевыводящих путях, следовательно мы можем проследить взаимосвязь между вегетативной нервной системой и функцией гладких мышц мочеточников и лоханок почек.
Во время второго и третьего триместра в организме беременной женщины происходит уменьшение ионов кальция, что приводит к снижению симпатической нервной системы и, следовательно, к снижению тонуса гладких мышц мочеточников.
Схема патогенеза гестационного пиелонефрита.
 |
Симптомы. Острый пиелонефрит начинается внезапно. Самыми частыми и распространенными симптомами являются:
- Повышение температуры от субфебрильной (38°С) и выше, сопровождающаяся ознобом.
- Боль в поясничной области с пораженной стороны ( или с обеих сторон).
- Боль при мочеиспускании
- Увеличение количества мочи
- Изменение цвета мочи
- Слабость
- Тошнота
- Головные боли
Кроме того, как правило, клиника гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности характеризуется рядом особенностей. В первом триместре могут возникать выраженные боли в поясничной области, иррадиирующие в нижние отделы живота, наружные половые органы (боль напоминает почечную колику). Во втором и третьем триместре боли обычно менее интенсивные, иногда преобладают явления дизурии, больные принимают вынужденное положение с прижатыми к животу ногами.
Диагностика. Самым показательным анализом при постановке диагноза пиелонефрит является общий анализ мочи. При этом заболевании наблюдается лейкоцитурия (10–15 в поле зрения и более), протеинурия, бактериурия. В анализе по Нечипоренко – количество лейкоцитов более 2000 в 1 мл. В общем анализе крови выявляются признаки воспаления: лейкоцитоз и повышение СОЭ. При ультразвуковом исследовании почек определяется расширение чашечек и лоханок (пиелоэктазия), увеличение размеров почки. Также необходимо проводить мониторинг состояния плода посредством УЗИ, КТГ и доплерометрии.
Полученные результаты.
Анализ историй болезни показал, что возраст варьировал от 16 до 30 лет, 16-20 лет – 21,4%, 21-25 лет – 28,6%, 26-30 лет - 50%.
Беременность по счету среди больных ГП: первая - 30%, вторая - 45%, третья - 15%, четвертая у 10%.
Острый пиелонефрит в первом триместре был диагностирован нами у 1 (7,2%) пациенток на сроке 8-13 недель; во втором триместре у 6 беременных (42,8%) со сроком гестации 14-26 недель; в третьем триместре у 7 женщин (50%) на сроке 27-40 недель беременности. У 35,7 % заболевание является обострением хронического.
Самым частым симптомом больных острым пиелонефритом, иссследованных нами беременных являются ноющие боли в поясничной области (у 100%). К урологическим симптомам, также наблюдаемым у беременных с острым инфекционно-воспалительным процессом в почках, следует отнести учащенное и болезненное мочеиспускание. При нашем обследовании у 5 женщин (37,5%) было выявлено учащенное мочеиспускание; у 14,3% – учащенное и болезненное (рези). Симптом сотрясения выражен у 11 (78,6 %) обследованных. Повышение температуры наблюдалось у 21,4% .
Все беременные были обследованы клинически, бактериологически и УЗИ, что позволило подтвердить предполагаемый диагноз.У всех обследованных беременных (100%) обнаружено повышенное количество лейкоцитов в крови (лейкоцитоз.У 8 - анемия (57,2%).
Тромбоцитопения выявлена у 6 пациенток - 42,3%
Протеинурия у 10 - 71,4%.
Лейкоцитурия у 11 - 78,6%.
Гематурия у 4 - 28,6%.
Бактеринурия у 6 - 42,9%.
У 64, 3 % обследованных по УЗИ почек заключение «уретеропиелокаликоэктазия» . Одностороннее поражение наблюдается в 57,1 %, двустороннее - в 42,9% случаев. Соотношение стороны поражения гестационным пиелонефритом в исследуемой нами группе пациенток выглядит следующим образом: правосторонний пиелонефрит – 35,7 %, левосторонний пиелонефрит – 21,4%. Острый пиелонефрит диагностирован у 64,3 % обследованных, у 35,7 %- обострение хронического пиелонефрита.
Мы также отметили сезонность заболевания: летом поступило 3 беременные (21,4%), осенью - 1 (7,2%), зимой и весной по 5 женщин (35,7%).
Выводы: Таким образом, ГП чаще встречался у женщин в возрасте 26-30 лет 50% случаев. Наиболее часто ГП возникает в третий триместр – 35,7% , во вторую беременность (45%) и в большинстве случаев имеет двустроннюю локализацию – 42,9% всех случаев.
Самым частым симптомом острого гистационного пиелонефрита являются ноющие боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание, симптом сотрясения.
Наиболее частые диагностические признаки: лейкоцитурия (у 78,6%) и протеинурия (71,4%) в общем анализе мочи , уретеропиелокаликоэктазия по данным УЗИ (64,3%).
Острая форма встречается намного чаще 64,3%, чем хроническая. Основой диагностики гестационного пиелонефрита являются жалобы пациента, бактериологическое исследование мочи, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, УЗИ почек.
Для лечения чаще всего применяется консервативная терапия: инфузинная (физ. раствор), спазмалитики (папаверин, эуфиллин), антибиотики ( чаще всего цефтриаксон, амоксиклав), обезболивающие ( кеторол). Преимущественно беременные заболевают в зимний и весенний период.
Оперативное лечение используется при осложненных вариантах.
Клинический пример
Пациентка 26 лет экстренно поступила 17.08.16 в урологическое отделение Первой РКБ г.Ижевска с диагнозом “Гестационный пиелонефрит. Беременность 20-21 неделя”.
При поступлении предъявляла жалобы на ноющие боли в боку и поясничной области справа; подъем температуры тела до 37,5 °, болезненное мочеиспускание.
Объективно: состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Артериальное давление 120/60 мм рт.ст Пульс 88 в минуту. ЧДД 18 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, не вздут, увеличен за счет матки, матка в нормотонусе. Почки не пальпируются. Симптом сотрясения положительный справа, отеков нет.
Лабораторно-инструментальные методы исследования:
УЗИ почек: “Признаки уретеропиелокаликоэктазии справа”
Общий анализ крови: снижение эритроцитов (3,69·1012/л) , гемоглобина (109г/л) и гематокрита (30,1%), тромбоцитов (176 ·109/л). СОЭ 41 мм/ч.
Биохимический анализ крови: повышенное содержание фибриногена (7,1 г/л); непрямого билирубина (9,9 мкмоль/л); общего билирубина (26,19 мкмоль/л)
Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, мутная, относительная плотность 1.020; ph 5,5; Кровь+++ (250RBС/uL);Белок +++ (300mg/dL); Кетоны +++ (100mg/dL); Лейкоциты +++ (500WBC/uL); Нитриты+.
За время госпитализации пациентка получила лечение: инфузионная терапия, папаверин, цефтриаксон, позиционная терапия с положительной динамикой и снятием симптомов. Выписалась в удовлетворительном состоянии через неделю.