На сегодняшний день в нашей стране количество пациентов, обратившихся с диагнозом «пульпит», по данным различных авторов, составляет от 20,6% до 46,3% от числа всех пациентов обратившихся за стоматологической помощью [5]. При лечении случайно вскрытых пульпарных камер, начальных этапов и обратимых форм пульпита применяются консервативные методы лечения – способ витальной ампутации с последующим применением лечебных препаратов для прямого и непрямого покрытия пульпы, а также, в комплекс лечебных мероприятий некоторые врачи-стоматологи включают различные физические факторы, способствующие купированию воспаления и повышающие регенераторные возможности тканей [1,4].
В основном, пульпит является наиболее распространенным осложнением кариеса, так как пульпа отвечает на кариозный процесс воспалительной реакцией при проникновении патогенных микробов и их токсинов в дентинные канальцы, но также выявлены другие предрасполагающие факторы, приводящие к возникновению этого заболевания, например, ятрогенные факторы – случайное обнажение пульпы во время препарирования, нагрев пульпы, который приводит к ее полному или частичному некрозу, пересушивание зуба воздухом или раздражение пульпы пломбировочными и лекарственными препаратами. Третьей возможной причиной развития пульпита является травма зуба [2].
Обзор литературы.
Преобладающими этиологическими факторами пульпита обычно являются различные микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности - токсины, распад органического вещества дентина, химические, токсические вещества, температурные, механические, физические раздражители. Пульпиту свойственна полиморфная микробная флора с преобладанием стрептококков и других гнилостных микробов. Воспаление пульпы может возникнуть в интактных зубах из-за проникновения микроорганизмов из рядом стоящих зубов с инфекционными очагами, ретроградно через одно из верхушечных отверстий, а также, по канальцам корня зуба воспаление проникает в пульпу из пародонтального кармана, особенно при пародонтитах или после каких-либо хирургических вмешательств. Характер развития воспалительного процесса в пульпе зависит в первую очередь от состояния общей реактивности организма и может протекать как по гиперергическому, так и по гипоергическому типу иммунологических реакций. Особенности воспаления пульпы зуба состоят в том, что процесс протекает внутри полости зуба, ограниченной неподатливыми стенками, при этом происходит повышение внутрипульпарного давления, которое ухудшает кровообращение, приводящее к сдавливанию и последующей гипоксии и локальному некрозу, поэтому воспаление в пульпе быстрее, чем в других тканях [3,6,7].
Полное удаление пульпы, как правило, неблагоприятно сказывается на свойствах зуба - нарушение защитной, трофической и пластической функции, приводит к потере функциональной значимости зуба, развитию осложнений в периапикальных тканях и в последующем потере зуба, что может расцениваться как неблагоприятный исход лечения.
Несмотря на целесообразность проведения биологического метода лечения пульпита, особенно на начальных этапах патологического процесса, случайном вскрытии полости зуба у пациентов разных возрастных групп без отягощающей соматической патологии патологии, данный метод не занял доминирующей позиции среди других видов лечения пульпита.
Уникальная способность пульпы минерализоваться и тем самым защищать себя даёт основание для оптимистичного прогноза сохранения её жизнеспособности.
Известно, что быстрого восстановления жизнедеятельности пульпы после краткосрочной воспалительной реакции необходимо учитывать бактериальный фактор. Чаще всего в качестве повязки рекомендуется использовать гидроксид кальция, который оказывает: 1) бактерицидное действие; коагуляцию и растворение некротизированных тканей; 2) предотвращает резорбцию костной ткани; 3) индуцирует формирование остеоцементного апикального барьера; 4) стимулирует образование дентинного мостика (при прямом покрытии пульпы).
В тоже время кальцийсодержащие препараты имеют ряд недостатков: 1) рассасывание материала во влажной среде; 2) снижение эффективности при контакте с воздухом вследствие частичной карбонизации.
Существующие на сегодня некоторые методы биологического лечения пульпита, целью которых является удаление коронковой некротизированной и измененной пульпы и сохранение ее жизнедеятельности. Витальную ампутацию проводят при соблюдении правил асептики и антисептики, под обезболиванием, производят вскрытие и раскрытие полости зуба с использованием бора и, непосредственно, ампутацию – острым экскаватором или пульпоэкстрактором подрезающими движениями от стенок по дну удаляют коронковую пульпу. В настоящее время этот метод используется с наложением на пульпу смеси антибиотика с сульфаниламидными препаратами, гидроокиси кальция, антибиотиков с глюкокортикоидами [8,9].
Лечение с использованием антибиотико-глюкокортикоидных паст. Лечение проводят в два этапа, на первом этапе пасту накладывают на 2—7 дней, а на втором - при отсутствии боли пасту удаляют и накладывают одонтотропную цинкэвгенольную или содержащую гидроокись кальция пасту, стимулирующую дентиногенную функцию пульпы. Клинический опыт показал, что в настоящее время эта методика дает самые лучшие результаты [10].
Сегодня на стоматологическом рынке большое разнообразие лечебных прокладок с выраженным противовоспалительным и противомикробным действием, которые направлены на сохранение жизнедеятельности пульпы. Довольно успешно применяется гидроокись кальция для лечения пульпита. Причем ее используют в чистом виде, в комбинации с жженой магнезией, содой, бромистым калием, с эвгенолом, с антибиотиками, с антисептиками. Препарат кальмецин кроме гидроокиси кальция содержит окись цинка, сухую плазму крови и альбуцид. В качестве основы применяется раствор метилцеллюлозы, паста твердеет через 2—3 мин. Кальцин выпускают в виде пасты, содержащей гидроокись кальция, окись цинка; основой служит смесь глицерина и вазелина. Широкое применение гидроокиси кальция объясняется антимикробным, противовоспалительным и одонтотропным действием, но и он имеет свои значительные недостатки [3,8].
Определенные успехи в сохранении пульпы были достигнуты при использовании кортикостероидных препаратов. Пасты с глюкокортикоидами готовят примерно по одному принципу, в них входят глюкокортикоид, антибиотик, анестезирующее вещество. Некоторые авторы считают, что они снижают реактивную способность пульпы, не способствуют дентиногенезу, однако большинство авторов признают, что при соблюдении определенных показаний под влиянием кортикостероидов, обладающих противовоспалительным, антиаллергическим и антипролиферативным действием, быстро наступает клиническое выздоровление с восстановлением жизнеспособности пульпы [6,7,9].
Новые возможности для биологического метода лечения пульпитов представил материал «ProRoot, MTA» (Dentsply). Основа материала – портланд-цемент (смесь силикатов кальция, кальцийсодержащие соединения алюминия и железа). Однако высокая стоимость препарата делает недоступным эффективный метод лечения для пациентов в бюджетных лечебно-профилактических учреждениях.
В настоящее время, врачи-стоматологи часто используют в своей практике при лечении обратимых форм пульпита препараты ProRoot MTA, Триоксидент, Рутдент [8].
ProRoot MTA - свойства: биосовместимость, стимуляция остеогенеза, устойчивость к влаге, антимикробные свойства, отсутствие мутагенной активности, низкая цитотоксичность. Отрицательным качеством являются плохие манипуляционные свойства, которые обусловлены недостаточной пластичностью и текучестью при замешивании с водой. ProRoot MTA нельзя заполнять коронку зуба, использовать его только в пределах корневых каналов и пульпарной камеры, так как он может привести к обесцвечиваю цвета зуба. Показания: вскрытие рога пульпы, ретроградное пломбирование корневых каналов, перфорации зуба.
Триоксидент и Рутдент – российский аналог ProRoot MTA. Свойства: биосовместисмость, стимуляция апексогенеза и остеогенеза, стимуляция образования дентинного мостика при покрытии пульпы, бактерицидные свойства, обладает низкой растворимостью, высокой механической прочностью, обеспечивает непроницаемость для микроорганизмов. Недостаток этого материала в том, что он придает коронке зуба сероватый оттенок. Применяется в качестве лечебно-изолирующего покрытия пульпы, для ретроградного пломбирования, для пломбирования верхней апекальной части канала с незавершенным формированием корня.
При проведении эксперимента на животных выяснено, что после наложения лечебной прокладки через несколько суток в субодонтобластическом слое пульпы наблюдается возрастание количества лейкоцитов, макрофагов, плазматических клеток, что соответствует норме. Далее увеличивается рост фибробластов, повышается концентрация волокнистых структур пульпы и на 6 месяц формируется зона репаративного заместительного дентина. Наблюдения показали, что в структурах пульпы изменения носили функциональный характер, происходила активации реактивных и восстановительных процессов и восстанавливалась дентиногенетическая функция пульпы зуба.
Пациенты после биологического метода лечения должны находиться под наблюдением. Первый контроль осуществляется через 1,5 – 3 месяца, затем через 6 месяцев и 1 год. Отсутствие изменений в костной ткани указывает на эффективность указанного метода и необходимость наложения постоянной пломбы. Критерием успешного лечения клинически являются отсутствие болей, нормальные показатели электровозбудимости пульпы, отсутствие изменений со стороны периодонта.
Эффективность лечения консервативными методами зависит от ряда факторов, например, от фактора времени – продолжительность развития пульпита не превышает 1-3 суток, также, от возраста и общего состояния пациента и от правильного подбора метода лечения.
Вывод.
Таким образом, при отсутствии своевременного лечения пульпит может перерасти в хроническую, запущенную форму, что может в дальнейшем привести в потере зуба. Методы лечения обратимых форм пульпита, используемые на сегодняшний день, заключаются в правильном подборе метода лечения и его рационального применения в определенном клиническом случае. На данный момент, на стоматологическом рынке существует множество препаратов для лечения пульпита, стоит лишь правильно выбрать метод лечения и подобрать лекарство для каждого пациента.
Профилактика пульпита заключается в том, что необходимо своевременно лечить кариес, 2 раза в год посещать стоматолога, тщательно следить за гигиеной полости рта и состоянием здоровья в целом.