Взаимоотношения общества и психиатрии включают взаимоотношения общества с душевнобольными, с психиатрами, с медицинским персоналом психиатрических учреждений. Они могут регулироваться этическими принципами, принципами, заложенными в указах, постановлениях и других нормативных документах или законодательством.
Как показал обзор специальных источников литературы по рассматриваемой проблеме, любой закон о психиатрии направлен на решение четырех основных задач:
- защиту прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи от необоснованного вмешательства в их жизнь [7,8];
- защиту лиц, страдающих психическими расстройствами, от необоснованной дискриминации в обществе на основе психиатрического диагноза;
- защиту общества от возможных опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами;
- защиту врачей, медицинского персонала и иных специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, предоставлении им льгот как работникам, действующим в особо опасных, тяжелых условиях труда, а также обеспечение независимости психиатра при принятии решений, связанных с оказанием психиатрической помощи [2,3, 4].
Первый закон об обращении с «умалишенными» был принят более 150 лет назад во Франции. В России первые законодательные меры в отношении душевнобольных были приняты в Уложении 1669 год. В советское время отечественная психиатрия развивалась в прямой зависимости от политических и общественных процессов, которые создали условия для развития ортодоксальной психиатрии, долгие годы существовавшей на основании указов и постановлений органов управления. За период с средины 50-х годов и до конца 70-х г.г., как отмечают исследователи, появилось несколько факторов, существенно повлиявших на содержание законодательства о психическом здоровье, а также системы оказания психиатрической помощи. Среди них важнейшими являются следующие:
1) Усилившееся давление как на международном, так и на национальном уровнях в сторону защиты прав человека и, как результат, признание прав отдельных групп лиц, страдающих психическими расстройствами (Декларация ООН о правах умственно отсталых 1971 г., Декларация ООН о правах инвалидов 1975 год.)
2) Появление эффективных лекарств, в результате чего прогноз многих психических расстройств улучшился и значительно больше пациентов стало получать психиатрическую помощь во внебольничных условиях.
Лишь в 1992 году был принят Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», совершивший переворот во взаимоотношениях общества и психиатрии. Закон РФ от 2 июля 1992 года «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» состоит в стремлении сделать психиатрическую помощь максимально гуманной и демократичной, по возможности сблизить ее в правовом отношении с другими видами медицинской помощи. Вместе с тем Закон исходит из того, что специфический характер психических расстройств делает необходимым и оправданным в некоторых случаях применение мер психиатрической помощи независимо от желания пациента.
Закон согласован с Принципами защиты лиц, страдающих психическими расстройствами, и улучшения психиатрической помощи, которые были приняты Генеральной ассамблеей ООН 17 декабря 1991 года. При этом международно-правовые принципы защиты психически больных лиц конкретизированы и развиты в соответствии с особенностями правовой системы Российской Федерации [6,7,8]. В юридической литературе отмечается, что с принятием Закона появилась законодательная база, устанавливающая единый порядок деятельности психиатрических учреждений.
Вместе с тем базовый характер Закона о психиатрической помощи в сфере регулируемых им отношений обусловлен тем, что его нормы и принципы охватывают все направления психиатрической помощи, в том числе добровольной, недобровольной и принудительной. Характеризуя сферу действия Закона о психиатрической помощи, следует подчеркнуть, что он распространяется на граждан Российской Федерации при оказании им психиатрической помощи и на всех субъектов, оказывающих такую помощь на территории РФ, а также на иностранных граждан и лиц без гражданства, которые получают психиатрическую помощь в нашей стране.
Закон состоит из преамбулы и шести разделов, включающих в себя 50 статей. В преамбуле подчеркивается социальная значимость здоровья вообще и психического здоровья в частности, необходимость адекватного правового регулирования указанной сферы общественных отношений во избежание использования психиатрии в немедицинских целях, нарушения прав и свобод граждан, умаления авторитета России в международном сообществе.
В первом разделе сформулированы наиболее общие и принципиальные положения, касающиеся добровольности психиатрической помощи (ст.4), прав лиц, страдающих психиатрическими расстройствами (ст. 5) «Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации и федеральными законами. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации. (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 №122-ФЗ)», понятия врачебной тайны и мер по ее сохранению при оказании психиатрической помощи (ст. 8, 9), требования согласия на лечение и права отказа от него (ст. 11,12) «Лечение лица, страдающего психическим расстройством, осуществляется при наличии в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья его информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, за исключением случаев, предусмотренных статьёй 29 настоящего Закона. Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации», принудительных мер медицинского характера (ст. 13) «Принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, но основанием и в порядке, установленным Уголовным кодексом Российской Федерации и Уголовно-процессуальным кодексом РФ», судебно-психиатрической экспертизы (ст. 14) и других ранее не урегулированных вопросов.
Во втором разделе освещены вопросы обеспечения психиатрической помощью, гарантированной всем гражданам. Здесь приводятся ее основные виды и меры по социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами (ст. 16)
Третий раздел посвящен учреждениям и лицам, оказывающим психиатрическую помощь (ст.18, 19). В нем устанавливаются права и обязанности врачей-психиатров, закрепляется их независимость при оказании психиатрической помощи (ст.21), что должно исключить любые формы вмешательства заинтересованных органов и лиц в профессиональные действия врачей.
Центральное положение в Законе занимает четвертый раздел, посвященный отдельным видам психиатрической помощи и порядку ее оказания. В качестве основных видов психиатрической помощи в Законе рассматриваются психиатрическое освидетельствование, лечение в психиатрическом стационаре, амбулаторное лечение, включая диспансерное наблюдение, помещение в психиатрические учреждения для социального обеспечения и специального обучения. Кроме того, в четвертом разделе освещена статья 29 Основания для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке (ред. Федерального закона от 25.11.2013 №317-ФЗ). Представляет интерес регламентированные в четвертом разделе права пациентов психиатрических стационаров и гарантии их обеспечения (статья 37). «Пациенту должны быть разъяснены основания и цели госпитализации его в медицинский стационар, о чем делается запись в медицинской документации. 2. Все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в медицинском стационаре вправе: - обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, и соблюдения прав, предоставленных настоящим Законом; подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, к адвокату, в государственное юридическое бюро; встречаться с адвокатом, работником государственного бюро и со священнослужителем наедине: исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, иметь религиозные атрибутику и литературу, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации; выписывать газеты и журналы; получать общее образование, в том числе по адаптированной образовательной программе; получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде …»[1].
Пятый и шестой разделы посвящены вопросам обеспечения контроля и прокурорского надзора, а также порядку обжалования действий по оказанию психиатрической помощи. Наряду с прокурорским надзором и контролем органов местного самоуправления за оказанием психиатрической помощи предусмотрен контроль общественных объединений. Закон устанавливает возможность обжалования действий по оказанию психиатрической помощи всеми заинтересованными лицами, включая психически больных, их представителей и организации, которым представлено такое право, непосредственно в суд, в прокуратуру либо в вышестоящий орган. Установлены порядок рассмотрения таких жалоб, а также ответственность за нарушение настоящего Закона.
Как показал опыт применения Закона, его основные положения вызвали неоднозначные оценки как среди врачей-психиатров, так и среди пациентов, права которых он призван защищать. Уже сегодня многие из них говорят о позитивных и негативных его аспектах и необходимости пересмотра, отдельные положения Закона требуют не новой редакции, а пересмотра и внесения в него изменений и дополнений на основе широкого обсуждения. Так в соответствии со ст. 38 Закона о психиатрической помощи государством должна быть создана независимая от органов здравоохранения служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Целью создания такой службы является защита прав пациентов психиатрических стационаров. Оказание психиатрической помощи в условиях стационара, особенно если речь идет о недобровольной госпитализации, всегда сопряжено с определенными , подчас весьма значительными затруднениями в реализации возможностей общений с родственниками, самостоятельного обращения в правоохранительные органы с жалобами и заявлениями, общений с адвокатом и т. д. Представители этой службы защищают права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, принимают их жалобы и заявления, которые разрешают с администрацией данного психиатрического учреждения либо направляют в зависимости от их характера в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру или суд.
В целом идея создания такой службы заслуживает поддержки, хотя не все авторы согласны со всеми предложениями, но большинство – поддерживают эту инициативу. На первом этапе возможна реализация пилотного проекта на территории одного или нескольких субъектов Российской Федерации, затем после опыта деятельности службы, возможно создание таких служб во всех субъектах Российской Федерации [5, 9, 10].