Демографические изменения, происходящие в последние десятилетиякак во многих развитых странах мира, так и в России, характеризуются увеличением доли людей старших возрастных групп. Из общей численности населения доля лиц 60 лет и старше на сегодняшний день составляет 23,7%, а в 2035 г. их доля может достигнуть 30 % [8]. По расчетам специалистов ООН в 2050 году число пожилых людей в мире составит около 2 млрд. Самой быстрорастущей частью пожилого населения становится популяция людей в возрасте 85 лет и старше [8].
В заболеваемость и смертность людей старше 60 лет основной вклад вносят болезни системы кровообращения (БСК).
Коэффициент смертности от БСК в нашей стране в 2014 г. составил 653,9 (на 100000 населения) [1]. Среди сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) ведущие позиции занимает артериальная гипертензия (АГ), доля которой составляет от 30 % до 40 % [1, 8].
Раннему развитию и прогрессированию ССЗ способствует дисфункция почек, распространенность которой значительно возрастает в последние 10-15 лет [2, 7, 9]. В 2007 г. в международную классификацию болезней (МКБ-10) введен термин «хроническая болезнь почек» (ХБП) [4, 7, 9]. В соответствии с Национальными рекомендациями (2012г.) к ХБП относятся состояния, независимо от нозологии, существующие в течение не менее 3 месяцев, при которых выявляются признаки повреждения почек –стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин/1,73 м2, структурные изменения почек, выявляемые при визуализирующих методах исследования, повышенная альбуминурия/протеинурия, изменения в осадке мочи, в электролитном составе мочи и крови [1, 3].
По данным крупных популяционных регистров (NHANESIII, OkinawaStudy) распространенность ХБП составляет не менее 10 %, достигая более 20 % у отдельных категорий лиц (пожилые, диабет 2-го типа). В нашей стране ХБП регистрируется у 36 % лиц старше 60 лет [2, 8].
Известно, что у лиц пожилого и старческого возраста происходит снижение функции почек на фоне происходящих с возрастом морфологических изменений в почках, получивших название «старческой почки»: уменьшения их размеров, снижения эффективного почечного кровотока в кортикальном слое, гиалиноза клубочков, склеротических изменений в интерстиции, атрофических изменений в канальцах [4].
В соответствии с Национальными рекомендациями (2012 г.) СКФ в пределах 60-89 мл/мин/1,73 м² считается возрастной нормой для лиц в возрасте 65 лет и старше [5, 9]. Однако снижение СКФ у пожилых пациентов не является обязательным и в большинстве случаев происходит в результате существующего патологического процесса в почках [1, 6, 10].
Пожилой и старческий возраст – один из основных факторов риска как ССЗ, так и ХБП [5, 6]. По данным многочисленных проспективных исследований даже незначительное снижение функции почек ассоциировано с увеличением риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смерти.
Влияние старения на изменения скорости клубочковой фильтрации как основной маркер функционального состояния почек больных ГБ и практически здоровых стареющих людей, лиц, доживающих до старости без развития грубой патологии, практически отсутствуют и не учитывают сочетанного влияния различных факторов, подчиненность общим закономерностям процесса старения. Необходимы исследования, которые позволят установить соподчиненность основных регуляторных факторов. Отмеченные факты определяют актуальность исследования скорости клубочковой фильтрации у стареющих людей.
Цель исследования: оценка скорости клубочковой фильтрации у пациентов с физиологическим и патологическим типами старения на разных этапах позднего онтогенеза.
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных в работе задач проведено клиническое и гериатрическое обследование 267 пациентов. Среди них лица, страдающие гипертонической болезнью:
- 57 больных среднего возраста (средний календарный возраст (СКВ) – 47,78±2,88 года);
- 48 пожилых (СКВ – 68,34±4,42 лет);
- 60 пациента старческого возраста (средний календарный возраст – 77,66±1,15 лет).
В группы сравнения включались практически здоровые люди:
- 36 человека среднего возраста (СКВ – 44,78±2,31 года;
- 33 пожилых человека (СКВ – 66,28±5,49 лет);
- 33 обследуемый старческого возраста (СКВ – 76,89±1,87 лет).
В группах исследования преобладали женщины.
Критериями исключения служили симптоматические АГ, клинически выраженный атеросклероз любой локализации, хроническая сердечная недостаточность III-IV функциональных классов в соответствии с классификацией Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), нарушения ритма сердца, гемодинамически значимые пороки сердца, острое нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда в анамнезе, а также исключались лица с ожирением и нарушениями липидного обмена, сахарным диабетом, сопутствующей патологией почек, печени, заболеваниями щитовидной железы, системными заболеваниями соединительной ткани, анемией, злокачественными новообразованиями, патологией органов дыхания и желудочно-кишечного тракта в стадии обострения.
В работе использовались следующие методы: определение биологического (БВ), должного биологического возраста (ДБВ), темпа старения по методу В.П. Войтенко (1984), для расчета скорости клубочковой фильтрации использовался калькулятор СКФ MDRD(ModificationofDietinRenalDiseaseStudy).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики помощи программ MicrosoftExcel 2007. Вычислялись такие критерии каксредняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (m). Для установления значимости различий в группах обследованных использовался критерий Стьюдента при известном числе наблюдений (t). Результаты считались статистически достоверными при p<0,05.
Для оценки силы связей между различными показателями гемостаза проведен корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции Пирсона. При его значениях в диапазоне от 0,2 до 0,4 корреляции считались слабыми, в диапазоне от 0,4 до 0,6 – средними, более 0,6 – сильными.
Результаты исследования
Установлено, что все практически здоровые обследованные старели физиологически. Их БВ превышал значение ДБВ менее чем на 5 лет во всех возрастных группах.
Превышение БВ над ДБВ в группе больных среднего возраста составило 9,41±0,52 года (p<0,001); у пожилых – 12,33±0,66 года (p<0,001); а у пациентов старческого возраста – на 21,77±1,23 года (p<0,001). Таким образом, гипертоническая болезнь приводила к ускорению темпа развития инволютивных изменений.
Длительность заболевания артериальной гипертонии достигала 4,75±0,22 лет у лиц с ГБ среднего возраста, 7,86±0,35 лет у пожилых, 14,39±0,67 лет в группе пациентов с ГБ старческого возраста.
Уровень креатинина крови в группах сравнения не выходил за пределы референтных значений, составляя 74,5±6,4 мкмоль/л у людей моложе 60 лет, увеличиваясь до 76,0±2,15 мкмоль/л у пожилых и еще более значимо до 86,41±8,64 мкмоль/л у лиц старше 75 лет (p<0,01).
Уровень креатинина крови больных ГБ среднего возраста был сопоставим с аналогичним показателем пациентов группы сравнения соответствующего возрастного периода – 77,5±9,0 мкмоль/л. Как усиление инволютивных изменений, так и нарастание длительности заболевания АГ сопровождались повышением концентрации креатинина крови у обследованных до 123,1±17,63 мкмоль/л (p<0,001) в группе 60-74 лет и до 115,36±4,97 мкмоль/л у лиц старше 75 лет (p<0,001).
Скорость клубочковой фильтрации возрастзависимо уменьшалась у физиологически стареющих пациентов с 103,8±5,81 мл/мин/1,73м2 в группе 45-59 лет, до 91,8±3,2 мл/мин/1,73м2 в группе 60-74 лет (p<0,001) и до 67,06±4,71 мл/мин/1,73м2 у пациентов 75-89 лет (p<0,001). Таким образом, СКФ практически здоровых обследованных не выходила за пределы возрастной нормы, установленной в соответствие с Национальными рекомендациями.
Среди больных АГ только у лиц среднего возраста значения СКФ не выходили за границы референтных значений – 78,67±6,11 мл/мин/1,73м2, хотя были достоверно ниже показателя соответствующей группы сравнения (p<0,001). Резкое снижение СКФ у лиц пожилого и старческого возраста до 47,33±4,9 мл/мин/1,73м2 (p<0,001) и 43,6±5,79 мл/мин/1,73м2 (p<0,001) указывает на формирование функциональной недостаточности нефронов при сочетании ускоренных инволютивных изменений и хронического повреждающего действия артериальной гипертензии.
Корреляционный анализ влияния календарного возраста на скорость клубочковой фильтрации пациентов не выявил статистически значимых корреляционных связей ни в одном группе.
У практически здоровых обследованных выявлены средней силы отрицательные корреляционные связи между биологическим возрастом и СКФ и в среднем (r1=-0,46), и в пожилом (r2=-0,51), и в старческом возрасте (r3=-0,69). У больных гипертонической болезнью выявлены аналогичные по силе и направлению корреляционные взаимозависимости – r1=-0,47, r2=-0,59и r3=-0,71.
Влияние длительности заболевания на СКФ достигало у лиц 45-59 лет слабой силы (r1=-0,33), возрастая до r2=-0,64 у людей 60-74 лет, несколько ослабевая у пациентов старше 75 лет - r3=-0,48. Подобные изменения можно объяснить малой длительностью заболевания у контингента среднего возраста. Меньшее воздействие стажа заболевания у людей старческого возраста, по-видимому, сохраняется вследствие сохранности компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих дожитие до столь поздних этапов онтогенеза.
Выводы
- При физиологическом старении скорость клубочковой фильтрации возрастзависимо уменьшается, не выходя за пределы референтных значений, подчиняясь общим закономерностям инволютивных процессов.
- При сочетанном воздействии старения и хронического повреждающего действия артериальной гипертензии СКФ прогрессивно снижается.
- Инволютивные изменения вносят весомый вклад в снижение СКФ, о чем свидетельствует усиление корреляционных связей между ними при старении. Таким образом, значимое превышение БВ над ДБВ является одним из факторов, приводящих к нарушению функции нефронов почек.
Выявленные взаимозависимости биологического возраста и СКФ позволяют рассматривать изменение уровня скорости клубочковой фильтрации как маркер ускоренного старения организма в целом, что обуславливает необходимость его вычисления у пациентов старшего возраста с целью проведения мероприятий по профилактике преждевременного старения и контроля за их эффективностью.