Общие сведения. Увеличение частоты использования диагностических визуализирующих методов исследования в настоящее время напрямую способствует большему выявлению доброкачественных новообразований печени, среди которых наиболее часто (до 84%) встречается гемангиома [1-38]. Данная опухоль выявляется у всех возрастных групп, но больше характерна для 30-50 летнего возраста и чаще возникает у женщин, причем соотношение частоты встречаемости у женского пола по отношению к мужскому может достигать 5-6:1 [5, 12, 14, 19, 21, 22, 23, 29]. Наиболее высокая частота гемангиом печени у женщин объясняется прямой зависимостью увеличения риска роста опухоли от уровня женских половых гормонов, в частности эстрогенов, от приема пероральных контрацептивов, глюкокортикостероидов и от физиологического состояния женщины, т.е. беременности [3, 5, 8, 12, 17, 18, 20, 21, 25, 29]. В большинстве своем гемангиомы протекают бессимптомно, однако клинические проявления встречаются у 14% больных. Клиника может характеризоваться, как диспепсией, тяжестью в правом подреберье, механической желтухой, так и развитием грозных осложнений в виде разрыва опухоли с последующим внутрибрюшным кровотечением – летальность которого составляет 63-83% [5], перекрута ножки опухоли, развития тромбоэмболии легочной артерии, синдрома Казабаха-Мерритта и др. [2, 3, 5, 10, 12, 14, 17, 18, 20, 21, 34]. Зависимости клиники от размеров и объема опухоли установить не удается – с одной стороны большие размеры опухоли непосредственно оказывают влияние на манифестацию патологического процесса и развитие осложнений (разрыв с кровотечением, с-м Казабаха-Мерритта) [3, 10, 14, 17, 20], с другой – клиника может не соответствовать размеру и объему образования [12].
В связи с этим возникают дискуссии об абсолютных и относительных показаниях к лечению гемангиом печени и тактики самого лечения. По мнению одной стороны риск оперативного вмешательства не превышает риска осложнений и лишь рост опухоли с развитием клинических проявлений является показанием к хирургическому лечению. По мнению второй стороны субклинические формы гемангиомы печени (в виде быстрого роста, краевого расположения опухоли, повышенного риска травматизации у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом) также должны быть лечены [1, 2, 3, 5, 12, 14 18, 20, 23, 25]. Помимо этого, наличие широкого спектра лечебных методик при гемангиомах печени (резекция части печени, энуклеация гемангиомы, транскатетерная артериальная эмболизация, ЧВА и ЧМА), вызывает разногласия в приемлемости и наибольшей целесообразности той или иной методики.
Диагностика. Учитывая факт, что большинство пациентов с гемангиомами печени не имеют каких-либо жалоб и симптомов и лишь небольшая их часть (14%) сталкивается с клиникой, проявляющейся в основном в виде диспепсических расстройств, то, как правило, обнаружение и установление диагноза гемангиомы носит случайный характер. В связи с этим, на первый план в диагностике данной нозологии выступают инструментальные методы исследования – ультразвуковая диагностика (УЗИ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томографии (ПЭТ-КТ) и ангиография [1, 3, 4, 8, 10, 15, 19, 21, 22, 24, 27, 29, 32, 37]. Изменений со стороны биохимических показателей печени (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин и его фракции) при гемангиомах не наблюдается.
Самым распространенным и ведущим методом диагностики, в первую очередь, является ультразвуковое исследование (УЗИ) печени [1, 3, 4, 8, 12, 21, 22, 29, 30, 32, 37], поскольку оно обладает целым рядом преимуществ: простотой выполнения, доступностью, возможностью проведения частых повторных исследований, отсутствием лучевой нагрузки и достаточно высокой чувствительностью. При проведении УЗИ гемангиома определяется как гиперэхогенное образование печени, которое не дает акустической тени, а в случаях наличия гиалиноза в центре опухоли могут выявляться гипоэхогенные включения неправильной формы. Помимо того, возможность проведения эластографии также позволяет с высокой вероятностью подтвердить или опровергнуть диагноз гемангиомы еще до проведения других диагностических процедур. В основном, опухоль визуализируется с низкой степенью жесткости ткани и в зависимости от режима проведения эластографии (ручная компрессия, ARFI), специфичность данного метода исследования составляет 94%, точность – от 94% до 100% [4].
Мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томографии также являются высокоинформативными методами исследования при новообразованиях печени и, в частности, при гемангиомах [1, 2, 3, 4, 11, 19, 21, 22, 29, 32, 30, 37]. Необходимо обозначить, что МРТ имеет некоторые преимущества – это возможность выявления мелких образований, расположенных по диафрагмальной поверхности и в воротах печени, возможность оценить структуру опухоли и ее взаимоотношение с окружающими сосудами и тканями [19]. На мультисрезовых снимках КТ гемангиомы печени могут определяться как округлые образования с пониженной плотностью (20-30 ед. Хаунсфилда) и довольно четкими контурами. Кавернозные гемангиомы имеют неоднородную структуру, тогда как капиллярные гемангиомы – однородную. В 10% случаев выявляются кальцификаты в участках тромбозов. При проведении КТ с контрастированием гемангиомы имеют вид гиподенсных участков округлой формы с элементами разрежения в центре, способными накапливать и удерживать контраст в паренхиматозную (отсроченную) фазу, что приводит к нивелированию ее с паренхимой печени [1, 19, 21]. На МР-томограммах опухоль может иметь четкие ровные контуры, не имеет капсулы и признаков отека, характеризуется однородной либо неоднородной структурой, что напрямую зависит от размеров гемангиомы. Важной особенностью МРТ в отличие от МСКТ при дополнении исследований контрастированием является то, что МР-сигнал от гемангиомы становится выше, чем в окружающей паренхиме печени, наблюдается достаточно продолжительное время и отсутствует так называемый эффект «вымывания» контраста [11, 19, 33]. Однозначно можно сказать, что взаимное дополнение МРТ и МСКТ значительно повышает выявляемость и дифференциальную диагностику новообразований печени.
ПЭТ-КТ, являясь хорошим дифференциально-диагностическим методом исследования при новообразованиях печени [9], используется в настоящее время ограниченно, в связи с высокой стоимостью исследования и отсутствием повсеместной распространенности, однако данное исследование имеет большие перспективы в ближайшем будущем.
Среди инвазивных методов диагностики внимания заслуживает ангиография сосудов печени [8, 15, 22]. Данная диагностическая (с возможностью перехода от диагностики к лечению) процедура позволяет наиболее точно определить патогномоничные признаки очаговых образований в печени и особенно гемангиом. Хомяков С. Д. и соавт. [15] провели исследование, смысл которого заключался в сопоставлении морфологической и ангиографической картин гемангиом печени. Результатом стало установление четырех степеней артериализации, соответствующих той или иной стадии развития гемангиомы. 1 степень артериализации характеризуется контрастированием более 75% элементов опухоли и тождественна стадии пролиферации. 2 степень характеризуется контрастированием от 50% до 75% элементов опухоли и соответствует стадии стабилизации. 3 степень – контрастирование около 25% элементов опухоли – стадия выраженной инволюции (регрессии). 4 степень – контрастирование менее 25% элементов гемангиомы, соответствующее стадии глубокой или завершенной инволюции. Было определено, что 1-я и 2-я степени характеризуют нестабильные и динамичные по своей сути гемангиомы, за которыми необходим диспансерный контроль и своевременное их лечение при появлении отрицательной динамики, а 3-я и 4-я степени отражают состояние стабильных гемангиом, не вызывающих осложнений и не требующих лечения. Ангиография позволяет путем установления степени артериализации говорить о стадии процесса и прогнозе течения опухоли. В свою очередь это позволяет определиться с индивидуальным тактическим подходом к каждому пациенту и снизить оперативную активность у больных со стабильными формами гемангиом печени. Однако, не смотря на высокую специфичность данной методики [22], рутинное ее использование не применяется ввиду широкой доступности неинвазивных методов диагностики.
Дифференциальная диагностика гемангиом печени проводится с доброкачественными новообразованиями – кистами, абсцессами, очаговой узловой гиперплазией и аденомой печени, и злокачественными новообразованиями – гепатоцеллюлярным и метастатическим раком печени. Сложность в дифференциальной диагностике возможна при мелких аденомах, узелках гепатоцеллюлярного рака и гиперваскулярных метастазах, внешне напоминающих отображение гемангиом [4, 11, 19, 21, 29]. Важное значение в дифференциации имеют альфа-фетопротеин и карциноэмбриональный антиген [8].
Методы лечения. В лечении гемангиом печени выделяют 3 основные группы лечебных мероприятий: традиционные хирургические вмешательства, малоинвазивные вмешательства (транскатетерную эмболизацию артерий, питающих гемангиому, чрескожную или лапароскопическую радиочастотную и чрескожную микроволновую абляции опухоли) и комбинированные методы терапии [1-3, 5-8, 10, 12, 13, 15-18, 20-22, 25, 26, 29, 31, 35-37, 38].
Самым радикальным и эффективным методом лечения гемангиомы печени является хирургический, к которому относятся два основных вида оперативного вмешательства – резекция части печени, пораженной гемангиомой, и энуклеация гемангиомы [1, 2, 6, 10, 12, 13, 16, 22, 23, 25, 26, 37, 38]. Послеоперационная летальность может варьироваться в пределах 0-4%, а риск осложнений, связанных с послеоперационным периодом, в пределах 2-7% [12]. Показаниями для приоритетного выбора хирургических методик являются размеры гемангиомы более 50-60 мм с тенденцией к росту и возникновение осложнений, связанных с развитием опухоли. В случае унилобарных поражений левой доли, расположения гемангиомы интрапаренхиматозно, а также при подозрении на малигнизацию (что встречается в единичных случаях) приоритет отдается анатомической резекции печени [6, 12]. При диссеминированных и центрально расположенных гемангиомах, тотальном поражении печени и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний резекция печени противопоказана [12]. Энуклеация, как более безопасный вариант лечения, с меньшими кровопотерями, имеет меньшую частоту осложнений по сравнению с резекцией печени и сохраняет максимальное количество нормальной паренхимы [21], однако для ее осуществления необходимо поверхностное расположение опухоли, с участками свободными от глиссоновой капсулы. При проведении как энуклеации, так и резекции печени имеет место высокий риск развития инраоперационного кровотечения, связанного в основном не с большими размерами опухоли, а близким ее расположением к крупным сосудистым магистралям. Это обуславливает необходимость использования предоперационной селективной внутриартериальной эмболизации (PSIAE) у пациентов с высоким риском развития кровотечений [2, 12, 21, 34]. При применении PSIAE пациенты с высоким риском тяжелой кровопотери имеют оперативный риск равный пациентам с низким риском кровопотери, оперированных без проведения предварительной селективной внутриартериальной эмболизации [34].
Транскатетерная артериальная эмболизация (ТАЭ) представляет собой рентгенхирургический метод лечения, заключающийся в эмболизации ветвей печеночной артерии, питающих гемангиому, при помощи эмболизата. Последний представляет собой частицы поливиниалкоголя (PVA) размером от 300 до 1000 мкм или эмбосферы размером 300-500 мкм [8]. Преимуществом эмбосфер является отсутствие эффекта «сладжирования», в отличие от PVA, однако и стоимость эмбосфер выше. Смысл методики сводится к следующему: под местной анестезией пунктируется правая плечевая артерия, устанавливается интродьюсер с гемостатическим клапаном и при помощи диагностического проводника вводится катетер размером 3,5-5 F к чревному стволу и верхней брыжеечной артерии (в 18% случаев правая печеночная артерия отходит от нее) для уточнения анатомии кровоснабжения печени и гемангиомы в частности. Затем на более тонком проводнике к сосудам, питающим гемангиому, подводится микрокатетер, через который под контролем ангиографии подается эмболизат, разведенный с физиологическим раствором и контрастным веществом. Благодаря этому достигается полная редукция кровотока в сосудах гемангиомы, не затрагивая сосуды печени [8, 10, 12, 15, 16, 17, 22, 23, 28, 35]. Преимуществом данного метода лечения является: малая травматизация, меньшее количество послеоперационных осложнений, отсутствие применения наркоза, ранняя активизация больных после проведенной операции. Однако имеются и свои особенности у такого рентгенхирургического лечения. Во-первых, эмболизация не применяется при близком расположении гемангиомы к желчному пузырю, поскольку вовлечение пузырной артерии в процесс эмболизации может привести к развитию острого холецистита, деструкции стенок желчного пузыря и развитию желчного перитонита. Во-вторых, эффективность ТАЭ у больных с гемангиомами печени до 60 мм равна 91,7%, от 60 до 90 мм – 53,8%, от 91 мм и более всего 8,3%. В-третьих, динамический рост опухоли является прогностически неблагоприятным фактором в лечении при помощи ТАЭ [8, 10, 16]. Эмболизация сосудов в качестве окончательного метода лечения при гемангиомах печени эффективна и оправдана при условии наличия гемангиом размером менее 60 мм, отсутствии динамичного роста опухоли, а также при нерезектабельных кавернозных гемангиомах при локализации в кавальных и глиссоновых воротах (место выхода желчевыводящих путей и входа крупных сосудов), в области нижней полой вены, при диффузном гемангиоматозе, когда резекция печени противопоказана [2, 12, 15, 17, 21, 29, 34].
Одним из наиболее эффективных методов лечения становится применение чрескожной микроволновой абляции (ЧМА) под контролем ультразвукового исследования [3, 12, 16, 17]. Данная методика в настоящее время более предпочтительна, нежели радиочастотная абляция (РЧА), в связи с тем, что требует меньшего времени воздействия тепловой энергии на ткани опухоли [16]. Основными недостатками РЧА является развитие однозначного гемолиза из-за обильного кровоснабжения данной опухоли, проявляющегося в виде различной степени гемоглобинурии, гемолитической желтухи, анемии и возможности поражения почек, а также ожогов органов ЖКТ (желудка, толстой и тонкой кишки) при расположении края термического воздействия на расстоянии менее 1 см от соседних органов [21]. ЧМА заключается в локальном нагреве гемангиомы с развитием в ней коагуляционного некроза. При применении микроволновой абляции на месте опухоли формируется соединительнотканный рубец и в большинстве случаев в последствии отсутствует рецидив. Единичные случаи рецидива объясняются недостаточным термическим воздействием на опухоль и необходимостью проведения микроволной абляции повторно, что в последствии приводит к стойкому регрессу гемангиомы. Плюсом данной методики является ее применение к пациентам, у которых наблюдается прогрессирующий рост опухоли [16, 17]. При этом чрескожная микроволновая абляция неэффективна при гемангиомах больших размеров. В первые сутки после проведения микроволновой абляции при функциональном исследовании состояния печени может отмечаться повышение трансаминаз (АЛТ и АСТ) в несколько раз относительно исходных значений, однако на 2-5 сутки уровень трансаминаз нормализуется. Других клинических и лабораторных изменений не отмечается.
Выводы. Бессимптомно протекающие гемангиомы печени, диагностированные впервые, должны подлежать динамичному диспансерному наблюдению с контролем размеров гемангиомы одним из визуализирующих методов инструментальной диагностики (предпочтительнее УЗИ). Лечение бессимптомно протекающих гемангиом печени не целесообразно. Только клинически проявляющиеся и угрожающие развитием жизнеопасных состояний гемангиомы печени требуют лечения.
При лечении гемангиом печени малых размеров (до 5-6 см) возможно применение малоинвазивных лечебных методик – транскатетерной артериальной эмболизации или чрескожной микроволновой абляции, причем последняя предпочтительнее и имеет лучшие клинические результаты у пациентов с активно растущими опухолями.
При лечении гемангиом печени размером от 6 см и более предпочтительно применение хирургических методов лечения – резекция печени или энуклеация гемангиомы. Последняя имеет меньшие кровопотери, имеет меньшую частоту осложнений и сохраняет максимальное количество нормальной паренхимы печени, что говорит в пользу применения энуклеации при отсутствии преград для ее осуществления. Пациенты с высоким риском развития кровотечения должны подвергаться проведению предоперационной селективной внутриартериальной эмболизации (PSIAE) сосудов, питающих гемангиому печени. Данная процедура приводит к снижению операционного риска у данных лиц и приравнивает к лицам с низким риском развития кровотечения без проведения PSIAE.
Библиографическая ссылка
Шурыгин А.И., Хупсергенова Д.С. ДИАГНОСТИКА И ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ГЕМАНГИОМАХ ПЕЧЕНИ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ // Международный студенческий научный вестник. – 2021. – № 6. ;URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=20774 (дата обращения: 21.11.2024).