Электронный научный журнал
Международный студенческий научный вестник
ISSN 2409-529X

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КОНСЕРВАТИВНОЙ МИОМЭКТОМИИ

Зязева И.П. 1 Ощепкова С.Ю. 1
1 ФГБОУ ВО ПГМУ им.ак.Е.А.Вагнера
Миома матки - одна из наиболее часто встречающихся гинекологических патологий, приводящих к нарушению функционирования репродуктивной системы женщин. Кроме того, распространенность данного заболевания среди женского населения продолжает расти, в то же время возраст пациенток очевидно снижается. Несмотря на рост распространенности миомы матки и ее влияния на качество жизни женщины, до настоящего времени эта патология остается недостаточно изученной. Известно, что осложнения в родах и в периоде гестации у женщин с миомой наблюдаются в 65-80% случаев. При сочетании миомы матки и беременности велика вероятность ее прерывания, возникновения гестоза, плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода. Именно поэтому актуальной проблемой в настоящее время являются методы лечения миомы матки, которые должны быть направлены на сохранение репродуктивной функции у женщин, планирующих беременность и роды. Сегодня для лечения миомы матки у таких пациенток помимо консервативных методов используется реконструктивно-пластический хирургический метод лечения — миомэктомия. В современной медицине используется понятие «консервативная миомэктомия». Это органосохраняющая операция, заключающаяся в вылущивании образования из стенки матки, не затрагивая здоровые ткани. Н настоящее время при консервативной миомэктомии используют ряд доступов: лапаратомический, влагалищный и лапароскопический. Каждый из них имеет как свои преимущества, так и ограничения. Целью исследования было изучить зарубежную и отечественную литературу, отражающую взгляды современных учёных и практикующих врачей о проблеме хирургического лечения миомы матки.
миома матки
миомэктомия
гинекология
хирургия
беременность
1) Адамян Л.В. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации по ведению больных / Л. В. Адамян. – М.: – 2014 – 104 с.
2) Адамян Л. В., Зарубиани З. Р., Киселев С. И. Лапароскопия и гистерорезектоскопия в хирургическом лечении миомы матки у женщин детородного возраста // Акушерство и гинекология. — 1997. — № 3. — С. 40-44.
3) Беженарь В. Ф., Медведева Н. С., Айламазян Э. К. Современная стратегия и хирургическая техника при лапароскопической миомэктомии // Здоровье женщины. — 2008. — № 4 (36). — С. 22-26.
4) Kubinova, K. Reproduction after myomectomy: comparison of patients with and without second-look laparoscopy / К. Kubinova, М. Mara, Р. Horak, D. Kuzel, A. Dohnalova // Minim. Invasive Ther. Allied Technol. – 2011 – Vol.18, №6(11). – Р. 25 – 28

Актуальность

Миома матки – наиболее часто выявляемое опухолевое образование женской репродуктивной системы. В последнее время отмечается очевидная тенденция к возрастанию его частоты в репродуктивном возрасте, что требует совершенствования методов органосохраняющего лечения. Большое признание в лечении данной патологии получила консервативная миомэктомия. Это органосохраняющая операция, заключающаяся в вылущивании опухоли из стенки матки, не задевая при этом здоровые ткани [1]. 

Цель: изучить зарубежную и отечественную литературу, отражающую взгляды современных учёных и врачей о хирургическом органосохраняющем лечении миомы матки.

Задачи

1. Литературный обзор отечественных и зарубежных источников, отражающих актуальную проблему миомы матки в современной медицине;

2.  Изучить этиологию, патогенез, факторы риска данного заболевания, современные методы диагностики и хирургического органосохраняющего лечения миомы матки;

3.   Обобщить полученные результаты и сделать выводы.

Материалы исследования

В представленной работе отражены результаты обзора отечественной и зарубежной литературы по теме консервативной миомэктомии.

Результаты

Миома матки стоит во главе по распространенности среди всех доброкачественных опухолей женской половой системы в большинстве стран мира. Частота ее выявляемости, по данным некоторых источников, колеблется от 25 до 50%. Средний возраст пациенток, страдающих данной патологией, составляет около 33 лет, при этом показания к хирургическому лечению появляются к 45 годам [1,3].  К факторам риска развития миомы матки относятся: раннее менархе, отсутствие родов в анамнезе, возраст (поздний репродуктивный), избыточная масса тела, прием тамоксифена, а таккже географический фактор (афроамериканская раса). Одна из гипотез гласит, что в основе патогенеза миомы матки лежат эстрогены. Повышение в крови количества эстрогенов и прогестерона приводит к увеличениию митотической активности, которая может спровоцировать образование миоматозных узлов. Другая гипотеза – врожденное генетическое детерминированное нарушение миометрия у женщин [2,3]. Риск возникновения миомы выше у нерожавших женщин, у которых отмечается большое количество ановуляторных циклов и ожирение с повышенной ароматизацией андрогенов в эстрон в жировой ткани. Но нельзя говорить о главной роли эстрогенов без  прогестерона, ведь концентрация прогестерона в крови также циклически меняется и значительно повышается во время беременности и понижается после менопаузы. Получается, и эстрогены и прогестерон могут являться стимуляторами роста миомы. Есть предположение, что соматотропин тоже может быть инициатором формирования миомы, подтверждением является факт, что у пациенток с акромегалией чаще выявляют миому матки [3]. Сейчас особое внимание врачей и ученых обращено на пролактин. Оказалось, у пациенток старше 40 лет концентрация пролактина в плазме крови намного выше нормы. Эпидермальный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста – 1 и фактор роста тромбоцитов обнаруживаются в тканях миомы совместно с их рецепторами. Инсулиноподобные факторы роста 1 и 11 являются медиаторами действия эстрогенов в ткани опухоли и вместе с другими факторами роста участвуют в формировании и росте миомы матки. Нарушения иммунного статуса пациенток тоже связывают с миомой матки. Активность гуморального и клеточного иммунитета при данном заболевании значительно снижена, что вероятно играет не последнюю роль в патогенезе миомы [3,4].

Диагноз миомы матки в настоящее время ставится на основании жалоб пациентки, анамнеза, физикального обследования, а также лабораторного и инструментального исследований. Пациентки с миомой матки, как правило, жалуются на объемные маточные кровотечения, тазовую боль, тяжесть внизу живота и его увеличение, а также нарушение функционирования прилежащих к матке органов и бесплодие. В анамнезе у них могут быть указаны: отсутствие беременности и родов, раннее менархе, отягощенная наследственность, ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет. При бимануальном влагалищном исследовании отмечается увеличение матки в размере, неровные контуры из – за пальпации плотных узлов. В общем анализе крови пациенток с миомой матки нередко обнаруживается анемия различной степени выраженности (при отсутствии экстрагенитальной патологии). Важными методами исследования заболеваний матки являются УЗИ, гистеросонография, гистероскопия, а также МРТ малого таза [1,4].

Выбор доступа для проведения миомэктомии — первостепенная и при этом достаточно трудная задача, зависящая не только от объективных факторов (размеры опухоли, ее локализация, множественность патологических изменений), но и от опыта оперирующего хирурга. Если рассматривать доступы при миомэктомии по отдельности, то у каждого можно выделить свои преимущества и недостатки. Так, при выполнении лапаротомной миомэктомии возможно полное удаление визуализируемых и/или пальпируемых узлов при сохранении матки, полное сопоставление тканей раны при чревосечении и сопоставление ложа узла, а также отсутствие коагуляционного некроза. Но при этом, данный вид хирургического вмешательства повышает риск формирования спаек и разрыва матки по рубцу при последующей беременности [1,3]. Казалось бы, лапароскопическая миомэктомия обладает меньшей инвазивностью, а значит и низким риском  послеоперационных осложнений, быстрой реабилитацией, хорошим эстетическим эффектом. Однако это не панацея при данной патологии, ведь при лапароскопической миомэктомии значительно выше частота рецидивов по сравнению с лапаротомией, трудность ушивания ложа миоматозного рубца, что может способствовать формированию неполноценного рубца [3]. Гистероскопическая миомэктомия на сегодняшний день набирает популярность среди хирургов. Основными преимуществами данной операции являются миниинвазивность, способствующая снижению риска послеоперационных септических осложнений, а также сокращению сроков пребывания в стационаре. Но гистероскопическим методом удаления миомы матки не всегда удается достичь полной резекции узлов, также есть риск перфорации матки и возникновении гиперволемии, при которой в ряде случаев полное удаление узла может быть осуществлено лишь при повторной гистероскопии [4].

С каждым годом различные техники миомэктомии совершенствуется, но спорные моменты остались до сих пор. Сейчас большинство хирургов считают, что направление разреза на матке при лапаротомной миомэктомии зависит от расположения, диаметра и количества миоматозных узлов. При их локализации в верхней части тела матки, как по передней, так и по задней стенке, наиболее рациональными считаются косые разрезы с направлением соответствующим надсосудистому слоя миометрия, которое определяется местом отхождения круглых связок матки и собственных связок яичников. Выбор срединного продольного разреза стенки маточнки обусловлен его удаленностью от маточных труб и яичников, что гарантирует не вовлечение их в послеоперационный спаечный процесс; меньшей кровоточивостью тканей, что связано с плохим кровоснабжением этой области; отсутствием риска стойкой ретропозиции матки, часто ведущей к болевому синдрому [2]. При различном расположении узлов для профилактики травмы коллатералей сосудистых пучков следует выполнять разрез по верхнему полюсу миоматозного узла. При крупных интралигаментарных и шеечно - перешеечных узлах нередко возникает необходимость пересечения круглой связки матки с целью бережного их удаления и проведения качественного гемостаза. Чтобы восстановить целостность стенки матки, как правило, используются трехэтажные швы. При вскрытии полости матки сопоставляются края раны слизистого слоя с помощью непрерывных или отдельных слизисто-мышечных швов [3,4].

Единые для всех критерии отбора для проведения лапароскопической миомэктомии на сегодняшний день отсутствуют. Есть мнение, что диаметр узлов не должен превышать 20–недельную беременность, и располагаться они должны так, чтобы после энуклеации была возможность полноценного формирования и регенерации стенок матки [2]. Для формирования правильного рубца, по мнению многих хирургов, разрезы на теле матки должны быть дугообразной формы в поперечном направлении с выпуклостью, обращенной к дну матки (чем ближе к дну, тем  больше выпуклость). Современные методы проведения лапароскопической миомэктомии способны выполнять достаточно качественное зашивание раны на матке, в связи с этим многие специалисты уверены, что уже скоро станет возможным безопасное проведение вагинальных родов при условии их ведения по общепринятым принципам, разработанным для женщин с рубцом после кесарева сечения [3].

Гистероскопическая миомэктомия считается «золотым стандартом» в лечении субмукозных миом. Учитывая все сложности при гистероскопическом удалении крупных субмукозных узлов, важным моментом является осуществление предоперационной подготовки, нацеленной на уменьшение диаметра и васкуляризации субмукозных узлов, способствующей лучшей их визуализации и созданию условий для полной резекции за одну операцию. Подслизистые узлы, не превышающие в своем размере 6 см, удаляют гистероскопически при помощи моно- или биполярного резектоскопа или шейвера по Бигатти. В случае невозможности полного удаления узла показана двухэтапная операция [4].

Заключение

Таким образом, проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что несмотря большую распространенность миомы матки среди женского населения разного возраста, активное изучение данной патологии и совершенствование техник ее хирургического лечения, актуальность проблемы миомы матки по-прежнему остается в современной хирургии. Коротко характеризуя хирургические методики, следует признать, что каждая из них имеет как свои достоинства, так и ограничения. Вероятно, неудачи их применения связаны не столько с низкой эффективностью, сколько с неоправданным применением в каждом конкретном случае. 


Библиографическая ссылка

Зязева И.П., Ощепкова С.Ю. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КОНСЕРВАТИВНОЙ МИОМЭКТОМИИ // Международный студенческий научный вестник. – 2021. – № 1.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=20396 (дата обращения: 16.06.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074