Сетевое издание

Международный студенческий научный вестник

ISSN 2409-529X

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Ощепкова С.Ю. 1 Зязева И.П. 1 Волков А.Г. 2

---

1 ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет имени ак. Е.А. Вагнера

2 ВО ФГБОУ ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера

Артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из самых частых сочетаний, с которым сталкиваются врачи любой специальности в России и за рубежом. Это связано со схожестью предрасполагающих факторов и патогенетических механизмов возникновения АГ и ИБС. Актуальность данной темы неоспорима, так как ИБС и АГ в настоящее время представляют собой главную причину смертности в России (55,6%); при этом 62% пациентов умирают от ИБС и ее осложнений, а 25% — от АГ. Лечение больных, страдающих одновременно ИБС и АГ, требует комплексного подхода, то есть одновременного воздействия на оба состояния. Главной целью лечения таких больных является максимальное снижение общего риска сердечно – сосудистых заболеваний и смертности. Это достигается стабильным поддержанием АД на целевом уровне (ниже 140/90 мм рт.ст. и ниже 130/80 для больных с высоким и очень высоким сердечно – сосудистым риском) и одновременным воздействием на факторы риска. В представленной работы были изучены данные амбулаторных карт и проанализированы врачебные назначения пациентам с ИБС и АГ г. Губахи, также было проведено сравнении их с клиническими рекомендациями.

Статья в формате PDF

140 KB

артериальная гипертензия

ишемическая болезнь сердца

комбинации лекарственный препаратов

сердечно – сосудистые заболевания

ад на целевом уровне

1. Бойцов С.А., Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Деев А.Д. и др. Артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014; 4:4 14.do1.org/10.15829/1728-8800-2014-4-4-14.

2. Карпов Ю.А., Кухарчук В.В., Лякишев А.А., Лупанов В.П., Панченко Е.П., Комаров А.Л., Ежов М.В., Ширяев А.А., Самко А.Н., Соболева Г.Н., Сорокин Е.В. "Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца (Практические рекомендации). Кардиологический вестник 2015; No 3: 3-33

3. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. «Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения». 2-е изд, перераб. и доп. –Москва, Медицинское информационное агентство, 2012.- 271.

4. Кобалава Ж.Д., Конради А.О., Недогода С.В. и др. Меморандум экспертов Российского кардиологического общества по рекомендациям Европейского общества кардиологов/Европейского общества по артериальной гипертензии по лечению артериальной гипертензии 2018 г. Российский Кардиологический Журнал. 2018;(12):131-42.

5. Лупанов В.П. «Современная стратегия, тактика ведения и прогноз пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца». Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016; 15(1): 77-83.

6. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2019; 16 (1): 6–31.

7. «Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: руководство для практикующих врачей» под общ. ред. Е.И.Чазова, Ю.А. Карпова. - 2-е изд., испр. и доп. -М.: Литтерра, 2014.с 28-36.

8. «Справочник по медикаментозному лечению сердечно-сосудистых заболеваний». Под ред. академика Е.И. Чазова. М.,“Практика”, 2015.- 320 с.

9. Kearney P.M, Whelton M, Reynolds K, et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005;365:217–223.

10. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S.et al. «2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable Coronary artery disease of European Society of Cardiology». Eur Heart J 2013; 34, 2949-3003.

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из самых частых сочетаний, с которым сталкиваются врачи любой специальности. Это связано со схожестью предрасполагающих факторов и патогенетических механизмов возникновения АГ и ИБС. Актуальность данной темы неоспорима, так как ИБС и АГ в настоящее время представляют собой главную причину смертности в России (55,6%); при этом 62% пациентов умирают от ИБС и ее осложнений, а 25% — АГ [1, 4, 9].

Цель исследования: изучение данных амбулаторных карт и анализ врачебных назначений пациентам с ИБС и АГ г. Губахи и их соответствии клиническим рекомендациям.

Задачи:

1. Анализ амбулаторных карт пациентов с АГ и ИБС, а также назначений кардиолога;

2. Статистическая обработка полученных данных, определение наиболее часто назначаемых препаратов;

3. Получение и обобщение результатов статистической обработки, их обоснование;

4. Формирование выводов.

Материалы исследования

В данной работе представлены результаты анализа и статистической обработки данных амбулаторных карт пациентов с АГ и ИБС г. Губахи.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт у 50 пациентов г. Губахи, страдающих АГ и ИБС. Было выявлено, что из 50 пациентов 15 – это мужчины, что составило 30% от общего числа, 35 – женщины (70%). Возрастной состав пациентов был очень разнообразным – от 37 до 90 лет. Средний возраст пациентов составил 68,7±10,1 лет.

При изучении социального статуса пациентов оказалось, что большинство пациентов являлись пенсионерами – 34 (68%), а остальные 16 человек составляли рабочие (32%).

ИМТ пациентов в среднем равнялся 30,2±3,7. Ни у одного пациента с АГ и ИБС ИМТ не был в пределах нормы. У 30 (60%) пациентов ИМТ была меньше 30, то есть эти пациенты имели незначительный избыточный вес. Ожирение I степени было выявлено у 18 (36%) пациентов, а у 2 (4%) пациентов – ожирение II - III, опасное для здоровья.

У 11 (22%) пациентов в амбулаторной карте был указан инфаркт миокарда (ИМ), у 30 (60%) - сахарный диабет (СД), у 11 (22%) – атеросклероз, а гиперхолестеринемия у 13 (26%).

Систолическое давление в среднем равнялось 151,5±14,6 мм.рт.ст., диастолическое - 95,6±7,5 мм.рт.ст., пульсовое 66,7±10,9 мм.рт.ст.

Наиболее часто встречались пациенты с АГ II и III степени – 29 (58%) и 20 (40%) соответственно.

По шкале SCORE средний показатель равнялся 3,8±0,4.

Из всех пациентов хроническая сердечная недостаточность (ХСН) была обнаружена у 17 (34%), из них ХСН I степени у 14 (82%), II степени – у 2 (12%), III степени – у 1 (6%).

У 20 (40%) пациентов была выявлена стенокардия, из них ФК I у 3 (15%), ФК II – у 16 (80%), ФК III – у 1 (5%), ФК IV ни у одного.

В современной медицине насчитывается большое количество различных препаратов, назначаемых пациентам с АГ и ИБС. Поэтому существуют определенные сложности при выборе медикаментозной терапии. Важно помнить, что главная цель лечения - снижение риска возникновения осложнений (поражения органов - мишеней), смертности от этих осложнений и улучшение качества жизни пациентов. При лечении АГ и ИБС в каждом индивидуальном случае следует учитывать возраст пациента, наличие у него сопутствующих заболеваний, а также метаболические нарушения (СД, гиперхолестеринемия, атеросклероз) [2, 3, 6].

Результаты многочисленные исследований зарубежных и отечественных терапевтов и/или кардиологов доказали, что использование различных комбинаций лекарственных препаратов имеет высокую эффективность в лечении пациентов с АГ и ИБС [7, 8, 9].

Это связано с тем, что эти комбинации, с одной стороны, позволяют достигать целевого артериального давления (АД), а с другой – минимизировать развитие побочных эффектов. Также сочетание препаратов способствует подавлению контррегуляторных процессов повышения АД. Еще одним преимуществом назначения сочетаний лекарственных препаратов является возможность применения их пациентами с АГ высокого риска, хронической болезнью почек, СД, для которых целевые значения АД ниже [5, 9, 10].

При анализе назначений терапевтов и/или кардиологов пациентам с АГ и ИБС было выяснено, что в большинстве случаев (94%) пациентам было назначено сочетание препаратов (двухкомпонентная терапия), что соответствует клиническим рекомендациям. Препаратами выбора стали ß - блокаторы (ББ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты кальция (АК), а также диуретики. Основные варианты комбинаций назначаемых препаратов, представлены в таблице (рисунок 1).

Рисунок 1

Комбинация ББ и диуретиков была назначена 20 (40%) пациентам с АГ и ИБС, причем 10 (50%) из них страдали ХСН I – II степени, а у 15 (75%) пациентов была выявлена АГ II – III степени. В настоящее время они являются одними из наиболее часто назначаемых препаратов первого выбора при лечении АГ и ИБС. Прием ББ приводит к задержке натрия в организме и повышению тонуса периферических сосудов, при этом снижая антигипертензивные свойства препаратов данного класса. Назначение диуретиков, обладающих мочегонным и вазодилатирующим эффектами, способствует выведению жидкости из организма с потерей натрия и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что позволяет усилить действие ББ, а также предотвратить или хотя бы снизить отрицательные эффекты, возникающие при их применении. ББ в свою очередь, подавляя активность симпатоадреналовой системы (САС) и РААС, усиливают антигипертензивное действие диуретиков и уменьшают выраженность побочных реакций, связанных с их действием. Есть сведения, что ББ способны предупреждать развитие гипокалиемии, возникающей при приеме диуретиков [6, 8]. Эффективность комбинации данных препаратов неоспорима, ведь уровень целевого АД был достигнут у 16 (80%) пациентов с АГ и ИБС, принимающих совместно ББ и диуретики.

Целесообразность сочетания ИАПФ и диуретиков абсолютно доказана. Отличные результаты лечения и безопасность данной комбинации при лечении АГ на фоне ИБС отражена в рекомендациях ВОЗ, ВНОК, ЕОГ – ЕОК и JNS 7. В данном исследовании ИАПФ и диуретики были назначены 12 (24%) пациентам с АГ и ИБС, все они страдали СД 2 типа. Антигипертензивный эффект ИАПФ достигается, прежде всего, за счет уменьшения синтеза ангиотензина II (АТ II). Именно поэтому наиболее яркое воздействие они оказывают на пациентов с повышенной активностью РААС. Антигипертензивные эффекты диуретиков во многом лимитированы реактивной гиперренинемией, связанной с активацией РААС. Ее выраженность заметно снижается при одновременном приеме ИАПФ и усилении их эффективности. Эта же комбинация эффективна и у пациентов с нормо- и гипорениновой формами АГ. ИАПФ предупреждают развитие гипокалиемии, возникающей за счет стимуляции синтеза альдостерона при назначении диуретиков. Совместное применение ИАПФ и диуретиков способствует усиленному выведению натрия из организма, уменьшая тем самым ОЦК и нагрузку на сердце. Применение диуретиков приводит к урикемии и гликемии, что возможно ограничить при совместном приеме с ИАПФ, которые способны уменьшить негативное влияние диуретиков на липидный, углеводный и пуриновый обмены. Данное сочетание препаратов имеет довольно много положительных эффектов, например, снижение выраженности гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ); нефропротекция (особенно у пациентов с СД), а также способность восстанавливать нарушенную эндотелиальную функцию [1, 2, 7]. Из 12 пациентов с АГ и ИБС, принимающих комбинацию ИАПФ + диуретик, 10 (83%) смогли достичь целевого уровня АД.

В проведенном исследовании 7 (14%) пациентам с АГ и ИБС, 5 из которых также страдали СД (71%), 4 – атеросклерозом (57%), была назначена комбинация ИАПФ и АК. Несомненна эффективность данного сочетания антигипертензивных препаратов, поскольку оба класса медикаментов способствуют снижению АД за счет вазодилатации и обладают натрийуретическим эффектом. Однако достигают они этого результата различными путями. Одновременный прием данных классов препаратов не только способствует потенцированию их действия, но и приводит к снижению частоты развития побочных эффектов на фоне фармакотерапии. Так, например, устраняются или существенно снижаются побочные действия дигидропиридиновых АК (активация симпатической нервной системы (СНС), периферические отеки) при совместном приеме с ИАПФ. И, наоборот, становятся менее выраженными нежелательные эффекты ИАПФ (сухой кашель) при назначении их с АК. Существует еще один положительный момент у сочетания данных классов препаратов – выраженное органопротективное действие, а именно ренопротективное. При этом оба медикамента действуют на различные структуры почек. Так, АК влияет, главным образом, на афферентные артериолы клубочков почек, а ИАПФ – на эфферентные сосуды. Также клинически важным является метаболическая нейтральность данных препаратов. Как ИАПФ, так и АК показаны преимущественно пациентам с нарушениями липидного, углеводного обмена [5, 8, 9]. Без всякого сомнения, сочетание ИАПФ + АК целесообразно, из 7 пациентов с АГ и ИБС у 6 (86%) был достигнут целевой уровень АД.

Сочетание ББ и АК принимали 6 (12%) пациентов с АГ и ИБС. Действительно, одновременное применение АК и ББ взаимно усиливают эффекты друг друга и снижают риск развития побочных действий. Так, при совместном приеме ББ ослабляют нежелательные эффекты АК (активация СНС, тахикардия, отеки лодыжек) [3]. Также наряду с антигипертензивными свойствами, эти препараты обладают и антиишемическим эффектом, именно поэтому эта комбинация была назначена 5 (83%) пациентам с ИМ. Из 6 пациентов с АГ и ИБС у 4 (67%) был достигнут целевой уровень АД.

Эффективность вышеперечисленных комбинаций препаратов по достижению уровня целевого АД отражена на графике (рисунок 2).

Рисунок 2

В большинстве случаев (58%) дополнительно к вышеперечисленным комбинациям препаратов назначалась антитромботическая терапия в качестве лечения атеросклероза у 11 пациентов (22%) и профилактики сердечно – сосудистых осложнений у остальных. Она включала такие препараты как аспирин (64%) и клопидогрел (36%) (рисунок 3).

Рисунок 3

Это можно объяснить свойствами данных лекарственных средств. Аспирин - довольно старый популярный антиагрегант, который является нестероидным противовоспалительным средством (НПВС) и активно используется в медицине около 100 лет. Доказана эффективность данного препарата при всех формах ИБС (остром коронарном синдроме (ОКС), остром ИМ, после перенесенного ИМ, стабильной СН, после аортокоронарного шунтирования (АКШ) и ангиопластики), при ишемическом инсульте и после перенесенного ишемического инсульта, при поражении периферических артерий. Клопидогрел - наиболее известный представитель группы тиенопиридинов, механизм антиагрегантного действия которых связан с необратимым ингибированием P2Y12-рецепторов к АДФ, расположенных на мембране тромбоцитов. Показаниями к применению данного препарата являются профилактика атеротромбоза у больных, перенесших ИМ, ишемический инсульт, или с диагностированным заболеванием периферических артерий; у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или ИМ без зубца Q на ЭКГ), в комбинации с АСК [3, 5, 10].

Заключение

Таким образом, вышеперечисленные комбинации препаратов, назначенные пациентам с АГ и ИБС, соответствовали последним клиническим рекомендациям и доказали свою эффективность по достижению целевого АД. Для предупреждения и лечения сердечно – сосудистых осложнений целесообразно было назначать антитромботические препараты. Такой комплексный подход позволяет добиться улучшения прогноза и повысить качество жизни.

Библиографическая ссылка