Введение
Артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из самых частых сочетаний, с которым сталкиваются врачи любой специальности. Это связано со схожестью предрасполагающих факторов и патогенетических механизмов возникновения АГ и ИБС. Актуальность данной темы неоспорима, так как ИБС и АГ в настоящее время представляют собой главную причину смертности в России (55,6%); при этом 62% пациентов умирают от ИБС и ее осложнений, а 25% — АГ [1, 4, 9].
Цель исследования: изучение данных амбулаторных карт и анализ врачебных назначений пациентам с ИБС и АГ г. Губахи и их соответствии клиническим рекомендациям.
Задачи:
1. Анализ амбулаторных карт пациентов с АГ и ИБС, а также назначений кардиолога;
2. Статистическая обработка полученных данных, определение наиболее часто назначаемых препаратов;
3. Получение и обобщение результатов статистической обработки, их обоснование;
4. Формирование выводов.
Материалы исследования
В данной работе представлены результаты анализа и статистической обработки данных амбулаторных карт пациентов с АГ и ИБС г. Губахи.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт у 50 пациентов г. Губахи, страдающих АГ и ИБС. Было выявлено, что из 50 пациентов 15 – это мужчины, что составило 30% от общего числа, 35 – женщины (70%). Возрастной состав пациентов был очень разнообразным – от 37 до 90 лет. Средний возраст пациентов составил 68,7±10,1 лет.
При изучении социального статуса пациентов оказалось, что большинство пациентов являлись пенсионерами – 34 (68%), а остальные 16 человек составляли рабочие (32%).
ИМТ пациентов в среднем равнялся 30,2±3,7. Ни у одного пациента с АГ и ИБС ИМТ не был в пределах нормы. У 30 (60%) пациентов ИМТ была меньше 30, то есть эти пациенты имели незначительный избыточный вес. Ожирение I степени было выявлено у 18 (36%) пациентов, а у 2 (4%) пациентов – ожирение II - III, опасное для здоровья.
У 11 (22%) пациентов в амбулаторной карте был указан инфаркт миокарда (ИМ), у 30 (60%) - сахарный диабет (СД), у 11 (22%) – атеросклероз, а гиперхолестеринемия у 13 (26%).
Систолическое давление в среднем равнялось 151,5±14,6 мм.рт.ст., диастолическое - 95,6±7,5 мм.рт.ст., пульсовое 66,7±10,9 мм.рт.ст.
Наиболее часто встречались пациенты с АГ II и III степени – 29 (58%) и 20 (40%) соответственно.
По шкале SCORE средний показатель равнялся 3,8±0,4.
Из всех пациентов хроническая сердечная недостаточность (ХСН) была обнаружена у 17 (34%), из них ХСН I степени у 14 (82%), II степени – у 2 (12%), III степени – у 1 (6%).
У 20 (40%) пациентов была выявлена стенокардия, из них ФК I у 3 (15%), ФК II – у 16 (80%), ФК III – у 1 (5%), ФК IV ни у одного.
В современной медицине насчитывается большое количество различных препаратов, назначаемых пациентам с АГ и ИБС. Поэтому существуют определенные сложности при выборе медикаментозной терапии. Важно помнить, что главная цель лечения - снижение риска возникновения осложнений (поражения органов - мишеней), смертности от этих осложнений и улучшение качества жизни пациентов. При лечении АГ и ИБС в каждом индивидуальном случае следует учитывать возраст пациента, наличие у него сопутствующих заболеваний, а также метаболические нарушения (СД, гиперхолестеринемия, атеросклероз) [2, 3, 6].
Результаты многочисленные исследований зарубежных и отечественных терапевтов и/или кардиологов доказали, что использование различных комбинаций лекарственных препаратов имеет высокую эффективность в лечении пациентов с АГ и ИБС [7, 8, 9].
Это связано с тем, что эти комбинации, с одной стороны, позволяют достигать целевого артериального давления (АД), а с другой – минимизировать развитие побочных эффектов. Также сочетание препаратов способствует подавлению контррегуляторных процессов повышения АД. Еще одним преимуществом назначения сочетаний лекарственных препаратов является возможность применения их пациентами с АГ высокого риска, хронической болезнью почек, СД, для которых целевые значения АД ниже [5, 9, 10].
При анализе назначений терапевтов и/или кардиологов пациентам с АГ и ИБС было выяснено, что в большинстве случаев (94%) пациентам было назначено сочетание препаратов (двухкомпонентная терапия), что соответствует клиническим рекомендациям. Препаратами выбора стали ß - блокаторы (ББ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты кальция (АК), а также диуретики. Основные варианты комбинаций назначаемых препаратов, представлены в таблице (рисунок 1).
Рисунок 1
|
Сочетания |
n (%) |
|
ББ + диуретик |
20 (40) |
|
ИАПФ + диуретик |
12 (24) |
|
ИАПФ + АК |
7 (14) |
|
ББ + АК |
6 (12) |
Комбинация ББ и диуретиков была назначена 20 (40%) пациентам с АГ и ИБС, причем 10 (50%) из них страдали ХСН I – II степени, а у 15 (75%) пациентов была выявлена АГ II – III степени. В настоящее время они являются одними из наиболее часто назначаемых препаратов первого выбора при лечении АГ и ИБС. Прием ББ приводит к задержке натрия в организме и повышению тонуса периферических сосудов, при этом снижая антигипертензивные свойства препаратов данного класса. Назначение диуретиков, обладающих мочегонным и вазодилатирующим эффектами, способствует выведению жидкости из организма с потерей натрия и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что позволяет усилить действие ББ, а также предотвратить или хотя бы снизить отрицательные эффекты, возникающие при их применении. ББ в свою очередь, подавляя активность симпатоадреналовой системы (САС) и РААС, усиливают антигипертензивное действие диуретиков и уменьшают выраженность побочных реакций, связанных с их действием. Есть сведения, что ББ способны предупреждать развитие гипокалиемии, возникающей при приеме диуретиков [6, 8]. Эффективность комбинации данных препаратов неоспорима, ведь уровень целевого АД был достигнут у 16 (80%) пациентов с АГ и ИБС, принимающих совместно ББ и диуретики.
Целесообразность сочетания ИАПФ и диуретиков абсолютно доказана. Отличные результаты лечения и безопасность данной комбинации при лечении АГ на фоне ИБС отражена в рекомендациях ВОЗ, ВНОК, ЕОГ – ЕОК и JNS 7. В данном исследовании ИАПФ и диуретики были назначены 12 (24%) пациентам с АГ и ИБС, все они страдали СД 2 типа. Антигипертензивный эффект ИАПФ достигается, прежде всего, за счет уменьшения синтеза ангиотензина II (АТ II). Именно поэтому наиболее яркое воздействие они оказывают на пациентов с повышенной активностью РААС. Антигипертензивные эффекты диуретиков во многом лимитированы реактивной гиперренинемией, связанной с активацией РААС. Ее выраженность заметно снижается при одновременном приеме ИАПФ и усилении их эффективности. Эта же комбинация эффективна и у пациентов с нормо- и гипорениновой формами АГ. ИАПФ предупреждают развитие гипокалиемии, возникающей за счет стимуляции синтеза альдостерона при назначении диуретиков. Совместное применение ИАПФ и диуретиков способствует усиленному выведению натрия из организма, уменьшая тем самым ОЦК и нагрузку на сердце. Применение диуретиков приводит к урикемии и гликемии, что возможно ограничить при совместном приеме с ИАПФ, которые способны уменьшить негативное влияние диуретиков на липидный, углеводный и пуриновый обмены. Данное сочетание препаратов имеет довольно много положительных эффектов, например, снижение выраженности гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ); нефропротекция (особенно у пациентов с СД), а также способность восстанавливать нарушенную эндотелиальную функцию [1, 2, 7]. Из 12 пациентов с АГ и ИБС, принимающих комбинацию ИАПФ + диуретик, 10 (83%) смогли достичь целевого уровня АД.
В проведенном исследовании 7 (14%) пациентам с АГ и ИБС, 5 из которых также страдали СД (71%), 4 – атеросклерозом (57%), была назначена комбинация ИАПФ и АК. Несомненна эффективность данного сочетания антигипертензивных препаратов, поскольку оба класса медикаментов способствуют снижению АД за счет вазодилатации и обладают натрийуретическим эффектом. Однако достигают они этого результата различными путями. Одновременный прием данных классов препаратов не только способствует потенцированию их действия, но и приводит к снижению частоты развития побочных эффектов на фоне фармакотерапии. Так, например, устраняются или существенно снижаются побочные действия дигидропиридиновых АК (активация симпатической нервной системы (СНС), периферические отеки) при совместном приеме с ИАПФ. И, наоборот, становятся менее выраженными нежелательные эффекты ИАПФ (сухой кашель) при назначении их с АК. Существует еще один положительный момент у сочетания данных классов препаратов – выраженное органопротективное действие, а именно ренопротективное. При этом оба медикамента действуют на различные структуры почек. Так, АК влияет, главным образом, на афферентные артериолы клубочков почек, а ИАПФ – на эфферентные сосуды. Также клинически важным является метаболическая нейтральность данных препаратов. Как ИАПФ, так и АК показаны преимущественно пациентам с нарушениями липидного, углеводного обмена [5, 8, 9]. Без всякого сомнения, сочетание ИАПФ + АК целесообразно, из 7 пациентов с АГ и ИБС у 6 (86%) был достигнут целевой уровень АД.
Сочетание ББ и АК принимали 6 (12%) пациентов с АГ и ИБС. Действительно, одновременное применение АК и ББ взаимно усиливают эффекты друг друга и снижают риск развития побочных действий. Так, при совместном приеме ББ ослабляют нежелательные эффекты АК (активация СНС, тахикардия, отеки лодыжек) [3]. Также наряду с антигипертензивными свойствами, эти препараты обладают и антиишемическим эффектом, именно поэтому эта комбинация была назначена 5 (83%) пациентам с ИМ. Из 6 пациентов с АГ и ИБС у 4 (67%) был достигнут целевой уровень АД.
Эффективность вышеперечисленных комбинаций препаратов по достижению уровня целевого АД отражена на графике (рисунок 2).
Рисунок 2
В большинстве случаев (58%) дополнительно к вышеперечисленным комбинациям препаратов назначалась антитромботическая терапия в качестве лечения атеросклероза у 11 пациентов (22%) и профилактики сердечно – сосудистых осложнений у остальных. Она включала такие препараты как аспирин (64%) и клопидогрел (36%) (рисунок 3).
Рисунок 3
Это можно объяснить свойствами данных лекарственных средств. Аспирин - довольно старый популярный антиагрегант, который является нестероидным противовоспалительным средством (НПВС) и активно используется в медицине около 100 лет. Доказана эффективность данного препарата при всех формах ИБС (остром коронарном синдроме (ОКС), остром ИМ, после перенесенного ИМ, стабильной СН, после аортокоронарного шунтирования (АКШ) и ангиопластики), при ишемическом инсульте и после перенесенного ишемического инсульта, при поражении периферических артерий. Клопидогрел - наиболее известный представитель группы тиенопиридинов, механизм антиагрегантного действия которых связан с необратимым ингибированием P2Y12-рецепторов к АДФ, расположенных на мембране тромбоцитов. Показаниями к применению данного препарата являются профилактика атеротромбоза у больных, перенесших ИМ, ишемический инсульт, или с диагностированным заболеванием периферических артерий; у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или ИМ без зубца Q на ЭКГ), в комбинации с АСК [3, 5, 10].
Заключение
Таким образом, вышеперечисленные комбинации препаратов, назначенные пациентам с АГ и ИБС, соответствовали последним клиническим рекомендациям и доказали свою эффективность по достижению целевого АД. Для предупреждения и лечения сердечно – сосудистых осложнений целесообразно было назначать антитромботические препараты. Такой комплексный подход позволяет добиться улучшения прогноза и повысить качество жизни.