Сетевое издание
Международный студенческий научный вестник
ISSN 2409-529X

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОДРОСТКОВ

Локтионова А.А. 1 Матвиенко Е.В. 1 Кривдина Н.Д. 1 Разинькова Н.С. 1 Хмелевская И.Г. 1
1 Курский государственный медицинский университет
Целью исследования явилась оценка результатов проведенных терапевтических мероприятий у подростков с системной красной волчанкой. Основу работы составили результаты обследования 23 больных системной красной волчанкой (21 девочка и 2 мальчика) в возрасте 12-18 лет (средний возраст- 15,4±1,67 лет), с длительностью заболевания 96,05±0,75 мес. Лечение системной красной волчанки представляет собой сложный процесс, направленный не только на снижение активности и предотвращение рецидивов заболевания, но и уменьшение риска развития необратимых повреждений органов и систем, результативность которого достигается путем длительной непрерывной терапии со строгим соблюдением ее этапности. Сложность выбора лечебной тактики у подростков с системной красной волчанкой обусловлена, прежде всего, многообразием клинических проявлений, возможностью, как длительных спонтанных ремиссий, так и злокачественного, быстро прогрессирующего, иногда молниеносного течения, неопределенностью прогноза течения и исхода болезни, а также неоднозначностью оценки эффективности лечения. Поэтому, главным принципом лечения больных с данной патологией является персонифицированный подход к назначению базисной терапии с учетом ведущих клинических синдромов заболевания, с включением в лечебные программы генно-инженерных биологических препаратов, глюкокортикостероидов, цитостатиков, а также использование их рациональных комбинаций.
системная красная волчанка
подростки
лечение
глюкокортикостероиды
осложнения.
1. Клюквина Н.Г., Асеева Е.А., Ломанова Г.В. Индекс тяжести у больных системной красной волчанкой //Науч. – практ. ревматол. – 2014. - № 52(4). – С. 410–416.
2. Богмат Л.Ф., Шевченко Н.С., Матвиенко Е.В. Индекс повреждения у подростков с системной красной волчанкой //Украинский ревматологический журнал. – 2015. – №2 (60). – С.42-45.
3. Богмат Л.Ф., Шевченко Н.С., Матвиенко Е.В. Поражение печени при системной красной волчанке //Здоровье ребенка. – 2015. – №4 (64). – С.36-40.
4. Иванова М.М., Соловьев С.К. Достижения и перспективы лечения системной красной волчанки //Терапевтический архив. – 2009. – Т.81, №12. – С.44-47.
5. Клюквина Н.Г., Шекшина С.В., Насонов Е.Л. Современный взгляд на лечение системной красной волчанки // Российский медицинский журнал. –2002. – № 6. – С. 307.
6. Костюрина Г.Н., Лебец И.С., Шевченко Н.С. Системные болезни соединительной ткани у детей периода полового созревания: особенности течения и лечения //Педиатрия, акушерство и гинекология. – 2000. – №6. – С. 68-71.
7. Лебец И.С., Толмачева С.Р., Шевченко Н.С. Особенности проявлений и лечение системной красной волчанки у подростков //Украинский ревматологический журнал. – 2011. – №2. – С.1-5.
8. Середавкина Н.В., Смирнов А.В., Дыдыкина И.С., Решетняк Т.М. Глюкокортикоиды в лечении системной красной волчанки: положительные и отрицательные стороны //Клиницист. – 2014. - №1. – С.63-70.
9. Асеева Е.А., Соловьев С.К., Насонов Е.Л. Генно-инженерные биологические препараты в терапии системной красной волчанки //Современная ревматология. – 2013. - №3. – С.33-40.
10. Petri M., Orbai A.-M., Alarcón G.S. Derivation and Validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus // Arthr. Rheum. – 2012. – № 64(8). – Р. 2677–2686.

Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органоспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов, проявляющееся многочисленными клиническими вариациями, непрогнозируемым течением и потенциально неблагоприятным исходом [1,10].

СКВ остается сложным в диагностическом плане заболеванием, несмотря на  значительный прогресс в расшифровке механизмов формирования и подходов к фармакотерапии. Наличие многих неспецифических проявлений (лихорадка, потеря массы тела, немотивированная усталость, гемопатия, нефропатия, энцефалопатия, кожная сыпь и др.) затрудняет своевременность диагностики болезни. В связи с вышеуказанным  неоднократно пересматривались критерии диагноза данной патологии, и в настоящее время используются расширенные критерии SLICC 2012 г. [3,10].

Многие годы СКВ рассматривали как заболевание с фатальным исходом. Выживаемость к третьему году болезни в 50-х годах составляла всего лишь 50%. Однако разработка новых современных методов лечения с использованием агрессивных схем терапии, а в последние годы — генно-инженерных биологических препаратов — позволяют достичь полной и длительной ремиссии [2,9]. Однако, несмотря на достигнутые высоты современного обследования, верификации диагноза и лечебной тактики, сохраняется высокая летальность в первые 5 лет от начала дебюта СКВ, обусловленная высокой активностью заболевания вследствие развития аутоиммунных кризов и кардиоваскулярных катастроф [9].

В последние годы значительное внимание исследователей направлено на изучение прогноза СКВ, важным аспектом оценки которого являются не только уровень выживаемости и смертности пациентов, но и длительное сохранение активности болезни, и вовлечение в патологический процесс различных органов и систем  [7]. Остается актуальной проблема снижения продолжительности и качества жизни больных с вышеуказанной патологией [5], обусловленная не только сохраняющейся активностью болезни, но также и побочными эффектами проводимой терапии (высокие дозы глюкокортикоидов и цитостатических препаратов). Особенно это актуально для лиц молодого возраста и подростков, у которых последствия хронической патологии существенно препятствуют их адаптации в современном социуме [4].

В связи с достигнутыми успехами в изучении механизмов формирования болезни определены биологические мишени для воздействия лекарственных средств и поставлены принципиально новые терапевтические цели как по снижению активности и предотвращению рецидивов заболевания, так и по уменьшению риска развития необратимых повреждений органов и систем. Последнее очень важно, поскольку, согласно результатам исследования О. Nived и соавторов (2002), 54% пациентов с 5-летней длительностью заболевания имеют необратимые органные повреждения, немаловажное влияние на формирование которых оказывает также длительное применение лекарственных препаратов [8].  

Отличительной особенностью СКВ является хроническое рецидивирующее течение с вовлечением в патологический процесс новых органов и систем на любой стадии болезни [2,3].  

Пристальное изучение данной патологии позволило усовершенствовать методы диагностики заболевания, разработать новые схемы иммуносупрессивной терапии [4]. Однако ряд проблем, прежде всего неизвестная этиология СКВ, большая вариабельность клинических проявлений, возможность, как длительных спонтанных ремиссий, так и злокачественного, быстро прогрессирующего, иногда молниеносного течения продолжают оставаться актуальными и на современном этапе [5].

Отличительной особенностью СКВ являются хроническое течение с чередованием ремиссий и обострений и возможность вовлечения в патологический процесс новых органов и систем на любой стадии заболевания. Отличительной особенностью СКВ являются хроническое течение с чередованием ремиссий и обострений и возможность вовлечения в патологический процесс новых органов и систем на любой стадии заболевания.              К основным принципам лечения  относятся не только подавление активности волчаночного процесса, но и предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни, результативность которых достигается путем длительной непрерывной терапии со строгим соблюдением ее этапности [2,10].

В последние десятилетие активно внедряются в лечебный процесс системной красной волчанки генно-инженерные биологические препараты. Однако, несмотря на множество клинических испытаний новых генно-инженерных биологических средств с попыткой внедрить результаты исследований к практическому применению, клиническая и иммунологическая гетерогенность системной красной волчанки не позволяет дать однозначные рекомендации в отношении эффективности и безопасности применения новых методов лечения  [9].

 К важнейшим компонентам  лечения больных СКВ относятся глюкокортикостероиды (ГК), которые  являются препаратами выбора при всех вариантах данной патологии, независимо от активности и длительности болезни, а также их использование существенно позволяет снизить смертность, улучшить прогноз и качество жизни больных [8]. Однако длительная глюкокортикоидная терапия поднимает ряд вопросов в отношении доз, продолжительности лечения и профилактики осложнений, связанных с приемом данной группы  препаратов.  Клинический опыт показывает, что индивидуальная чувствительность как к лечебному эффекту, так и к побочному действию довольно вариабельна. Поэтому при выборе индукционной дозы ГК следует учитывать все факторы (индивидуальные особенности пациента, характер течения болезни, органоспецифические нарушения) [10]. Именно, доказанное значительное повреждающее действие глюкокортикостероидов, особенно при их длительном применении, диктует необходимость включения в лечебный процесс применение генно-инженерных биологических средств

В терапевтических схемах лечения используют также цитостатические препараты (ЦСП). Показаниями к включению цитостатических иммунодепрессантов в комплексное лечение больных СКВ  в настоящее время считаются  прогрессирующее течение, высокая активность, сопровождающиеся поражением жизненно-важных органов и систем [2,5]. Введение в комплекс лечения цитостатиков позволяет подавить активность болезни на фоне более низких доз ГК, увеличить выживаемость больных, в первую очередь люпус–нефритом. При регулярном наблюдении и индивидуальном подборе препарата и его дозировки, тщательном контроле за терапией удалось значительно снизить число побочных реакций и осложнений [1,6].

В связи с особенностями нейрогуморальной перестройки, происходящей на этапе пубертата у подростков, лечение СКВ представляет определенные трудности [6]. Согласно данным ряда исследователей, как можно раннее назначение ЦСП у детей подросткового возраста позволяет снизить стартовую дозу ГК в 1,5-2,5 раза, уменьшить частоту и тяжесть нежелательных побочных эффектов, достигнуть более быстрой клинико-лабораторной ремиссии [7].  

Цель исследования: оценка результатов проведенных терапевтических мероприятий у подростков с системной красной волчанкой.

Материалы и методы.  Под наблюдением в клинике находилось 23 больных  СКВ (21 девочка и 2 мальчика) в возрасте 12-18 лет (средний возраст- 15,4±1,67 лет), с длительностью заболевания 96,05±0,75 мес.

 Диагноз установлен в соответствии с  классификационными критериями (SLICC, 2012) при наличии не менее 4 из 11 признаков [13].

Для оценки функционального состояния органов и систем был проведен комплекс клинико-лабораторных, иммунологических и инструментальных методов исследования.

Статистическая обработка материала проведена с использованием пакета прикладных программ (MS Excel, SPSS). Для оценки достоверности отличий использовался t-критерий Стьюдента (p). Критический уровень значимости для проверки статистических гипотез при сравнении групп принимался равным 0,05.

Результаты и их обсуждение.

В результате анализа данных проведенного исследования установлено, что в клинической симптоматике болезни с наивысшей частотой встречались суставной (82,7%) и кожный (81,3%) синдромы, гемопатия (67,5%), кардит (56,4%), нефрит (39,3%),   пульмонит (34,2%), поражения центральной нервной системы (30,4%). Несколько реже регистрировалась нефропатия, проявляющаяся экскрецией белка с мочой до 0,3 г/л, в сочетании с небольшой лейкоцитурией при возрастных показателях артериального давления и сохраненном функциональном состоянии почек, а также антифосфолипидный синдром (10,6%).

Сложность выбора лечебной тактики у подростков с СКВ обусловлена, прежде всего, многокомпонентностью симптоматики, неопределенностью прогноза течения и исхода болезни, а также неоднозначностью оценки эффективности лечения.

Анализируя терапевтические мероприятия у больных с СКВ установлено, что абсолютное большинство из них получали иммуносупрессивную терапию, которая направлена на подавление активности патологического процесса и индукцию ремиссии. Наиболее эффективным противовоспалительным средством на современном этапе остаются глюкокортикостероиды, прежде всего преднизолон и метилпреднизолон. Средняя кумулятивная доза по преднизолону у исследуемых больных составила 10243±1356 мг.

Применение глюкокортикостероидной терапии ассоциируется с широким спектром тяжелых нежелательных реакций, знания которых необходимо для своевременного их диагностирования и устранения, как за счет корректировки дозировок, так и проведения необходимых лечебных мероприятий. Проведенное исследование показало, что побочные проявления ГК наблюдались у 76,3% пациентов с СКВ (р˂0,01). Данную группу составили больные с  возрастом дебюта заболевания 14,1 лет (163,07±4,92 мес.), подострым вариантом начала болезни (55,5%), выраженной активностью патологического процесса (73,4%, р˂0,01), средней кумулятивной дозой ГК по преднизолону 17135±1023 мг и длительностью терапии - 92±11 мес.( р˂0,01).

Наиболее частым развивающимся осложнением был кушингоидный синдром (75,4%), проявляющийся увеличением массы тела, перераспределением жировой ткани, появлением полос растяжения, дистрофическими изменениями со стороны кожных покровов и нарушением менструального цикла. Необходимо отметить, что в динамике, при снижении дозы гормонов, проявления медикаментозного синдрома Иценко-Кушинга уменьшались.

Одним из главных и серьезных осложнений глюкокортикостероидной терапии  является остеопороз, тяжесть которого тесно  коррелирует с кумулятивной дозой ГК, а также длительностью их применения. В ходе проведенного исследования установлено, что ГК-индуцированный остеопороз зарегистрирован у 61,3% больных с СКВ. Характер клинических проявлений у данных пациентов включал болевой синдром с области спины при длительном статическом напряжении, переломы в области трубчатых костей, а также развитие аваскулярного некроза. Лечебные программы таких больных содержали препараты кальция и лечебно-физические мероприятия. 

Еще одним следствием длительной гормональной терапии у наших пациентов было  развитие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (30,2%), что проявлялось изжогой, тошнотой, болью в эпигастральной области, которые были обусловлены развитием гастрита.

Роль глюкокортикоидной терапии в повышении частоты инфекционных осложнений является общепризнанной. Септические проявления у исследуемых подростков наблюдались у 19,4% случаев. Наиболее частыми гнойными осложнениями были абсцессы и флегмоны, гнойный лимфаденит, фурункулез. Зачастую отмечалось присоединение грибковой флоры.

На фоне высокой активности патологического процесса, сопровождающейся длительным приемом высоких доз ГК, у 2,6% больных регистрировалось нарушение толерантности к глюкозе вплоть до развития стероидного диабета, что требовало постоянного проведения контроля за уровнем глюкозы крови и мочи.

Терапия ГК может осложняться различными психическими нарушениями. Наиболее частыми среди них являются эйфория, депрессия и психозы. Стероидные психические нарушения у исследуемых пациентов встречались достаточно редко – 0,67% случаев.

В 72,4% случаев в течение первых двух лет болезни в лечебные программы были включены цитотоксические препараты, которые применялись сочетано с глюкокортикоидами. Применение ЦСП позволяло снизить стартовую дозу и продолжительность терапии глюкокртикостероидами, а также уменьшить частоту и тяжесть их побочных эффектов. Пациентам с тяжелыми вариантами волчаночного процесса (35,6%) проводилась пульс-терапия (внутривенные инфузии метилпреднизолона и циклофосфана в сверхвысоких дозах).

При СКВ высокой активности с поражением почек, центральной нервной системы, легочным васкулитом, тромбоцитопенией, резистентной к стандартной комбинированной терапии, применялись генно-инженерные биологические препараты (27,6%): химерные моноклональные антитела к CD20+ В-лимфоцитам – ритуксимаб в дозе 375 мг/м2 поверхности тела внутривенно 1 раз в неделю в течение 4 последовательных недель.

Совместно с базисной терапией в лечебные программы с учетом симптоматики клинических проявлений включались антикоагулянты, антиагреганты, диуретики, нестероидные противовоспалительные средства, антибактериальные и гипотензивные препараты.

Таким образом, главным принципом лечения больных с системной красной волчанкой является персонифицированный подход к назначению базисной терапии с учетом ведущих клинических синдромов заболевания, с включением в лечебные программы генно-инженерных биологических препаратов, глюкокортикостероидов, цитостатиков, а также использование их рациональных комбинаций.


Библиографическая ссылка

Локтионова А.А., Матвиенко Е.В., Кривдина Н.Д., Разинькова Н.С., Хмелевская И.Г. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОДРОСТКОВ // Международный студенческий научный вестник. – 2018. – № 2. ;
URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=18399 (дата обращения: 04.12.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074