Бронхиальная астма (БА) представляет собой гетерогенное заболевание дыхательных путей, в основе которого лежит хроническое воспаление, бронхиальная гиперреактивность и вариабельная обструкция. В развитии астмы переплетаются наследственные и средовые факторы. С одной стороны, существует генетическая предрасположенность к, с другой -факторы окружающей среды. Отдельного внимания заслуживает связь астмы с аллергическим ринитом и полипозным риносинуситом.

Воспалительный процесс при БА опосредован Th2-лимфоцитами, тучными клетками, эозинофилами и широким спектром медиаторов, что в конечном итоге приводит к структурному ремоделированию стенки бронхов. В части случаев возникают необратимые изменения обструкции, формирующие так называемый overlap-синдром.

Цель исследования - изучить патогенез БА, установить взаимосвязь между патологией верхних дыхательных путей и развитием БА и изучить методы структурного ремоделирования бронхов.

Материал и методы исследования.

Материал и методы исследования: проанализированные научные литературные источники и клинические рекомендации.

Результаты исследования и их обсуждение.

Факторы, влияющие на риск развития БА, можно разделить на внутренние факторы, предрасполагающие к развитию заболевания, и факторы окружающей среды, провоцирующие астму. К внутренним факторам относится генетическая предрасположенность к атопии и бронхиальной гиперреактивности, а также пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом - у женщин) и ожирение. Что касается фактор окружающей среды, то к ним относятся аллергены (клещи домашней пыли, аллергены домашних животных, грибковые аллергены и др.), инфекционные агенты, профессиональные факторы и аэрополлютанты: озон, диоксиды серы и продукты сгорания дизельного топлива. Кроме того, важную роль играет диета: увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное поступление антиоксидантов и омега-3 полиненасыщенной жирной [1, с.4].

Во-первых, что касается наследственных факторов, генетика играет определённую роль в развитии бронхиальной астмы (БА). Исследования показывают, что за развитие болезни отвечает множество генов, причём их набор может различаться в зависимости от этнической принадлежности человека. Учёные выделили четыре основных направления: склонность к выработке аллергических антител IgE (атопия), врождённая гиперреактивность бронхов, регуляция воспалительных белков и баланс между Th1- и Th2-типами иммунитета. Также важны гены, отвечающие за барьерную функцию тканей, которые не дают аллергенам проникать в организм.
Во-вторых, среди веществ-аллергенов для атопической формы астмы главную опасность представляют клещи домашней пыли. Ферменты, содержащиеся в этих аллергенах, помогают им преодолевать защитный слой слизистых оболочек дыхательных путей и запускать аллергическую реакцию у людей с генетической склонностью.

В-третьих, некоторые вирусные инфекции, перенесённые в грудном возрасте, способствуют формированию вирус-индуцированного фенотипа астмы. Вирусы RSV и парагриппа вызывают симптомы, очень похожие на астматические у детей. Длительные наблюдения показывают, что у детей, госпитализированных с RSV-инфекцией, в будущем сохраняются хрипы или развивается полноценная астма. Риновирус часто становится пусковым механизмом для дебюта БА или провоцирует обострения при уже существующей вирус-индуцированной форме.

В-четвертых, анализируя профессиональные аллергены и вредности, важно отметить, что некоторые вещества вызывают профессиональную астму - болезнь, возникающую из-за контакта с аллергеном на рабочем месте. Среди таких триггеров есть низкомолекулярные вещества (изоцианаты), которые раздражают дыхательные пути и повышают их реактивность, а также сложные биологические компоненты растительного или животного происхождения, стимулирующие выработку IgE.

Воспаление при астме имеет типичные черты для всех аллергических болезней: аллерген активирует особые лимфоциты Th2. Известно, что Th-2 лимфоциты способны к продукции таких цитокинов, как IL-4 и IL-5, которые, в свою очередь, стимулируют синтез IgE [2, с.68]. Затем IgE закрепляются на тучных клетках. При повторной встрече с тем же аллергеном тучные клетки активируются и выбрасывают медиаторы - гистамин, лейкотриены и другие. Кроме того, структурные клетки стенки бронха тоже выделяют воспалительные вещества и тем самым поддерживают воспаление. На поздней стадии аллергической реакции лейкотриены и другие сигнальные молекулы (эозинофильный хемотаксический фактор, IL‑5, IL‑13) привлекают в дыхательные пути эозинофилы, которые выделяют из своих гранул белки, повреждающие эпителий бронхов. В результате формируется хроническое, постоянно поддерживающееся воспаление, для которого характерна неспецифическая гиперреактивность тканей.

Говоря о влиянии загрязнителей воздуха и питания на развитие астмы, следует начать с табачного дыма.У пациентов с БА курение ускоряет падение лёгочной функции, утяжеляет течение болезни, может снижать эффективность гормональной терапии и мешает достичь контроля над астмой. Кроме того, табачный дым стимулирует высвoбождение провoспалительных медиатoров (интерлейкин-8, интерлейкин-6, лейкoтриен В4, прoстагландин E2, эотаксин-1 и др.), повышает проницаемость эпителия и увеличивает кoличество нейтрофилов в слизистой бронхов [3, с.16]. Воздействие дыма на ребёнка ещё до рождения или в раннем возрасте приводит к умеренным негативным последствиям, в том числе к повышенному риску хрипов в младенчестве. Пассивное курение также увеличивает риск болезней нижних дыхательных путей как у грудничков, так и у детей постарше. Кроме того, доказано, что ухудшение качества воздуха вызывает обострения астмы. Аналогичная связь установлена для загрязнителей внутри помещений: дым от газовых плит, продукты горения угля и другое.

Что касается особенности питания, установлено, что у детей на искусственном вскармливании хрипы в раннем возрасте встречались чаще, чем у тех, кто получал грудное молоко. Изменения в питании в последние десятилетия частично объясняют рост заболеваемости астмой и аллергией. Речь идёт о переизбытке продуктов глубокой переработки, недостатке антиоксидантов, высоком потреблении омега-6 жирных кислот и низком - омега-3 жирных кислот.

Гиперреактивность бронхов - это ключевое функциональное нарушение при БА. Термин означает, что бронхи чрезмерно сильно реагируют на любые триггеры или аллергены, возникает бронхиальная обструкция. При атопической астме такая гиперреактивность формируется из-за разрушительного действия эозинофилов на поздней стадии аллергического ответа. Эозинофилы выделяют белки, которые слущивают эпителий бронхов, из-за чего бронхи становятся сверхчувствительными даже к слабым раздражителям. Поскольку гиперреактивность напрямую связана с воспалением, противовоспалительная терапия может её уменьшать за счёт восстановления тканей дыхательных путей.

Ответная реакция бронхов на хроническое воспаление включает несколько механизмов. Во-первых, чрезмерное сокращение гладких мышц дыхательных путей может быть следствием увеличения объема и сократимости гладкомышечных клеток бронхов. Во-вторых, десинхронизация сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей вследствие воспалительных изменений бронхиальной стенки может приводить к избыточному сужению просвета бронхов. В-третьих, утолщение бронхиальной стенки, обусловленное отеком и структурными изменениями, увеличивает степень сужения дыхательных путей при спазме гладких мышц бронхов за счет измененной геометрии бронхов. Воспалительный процесс может способствовать сенсибилизации чувствительных нервов, которая приводит к избыточной бронхоконстрикции в ответ на стимуляцию нервных окончаний.

Важно подчеркнуть роль аллергического ринит и полипозного риносинусита как факторов риска бронхиальной астмы. При бронхиальной астме патологическая гиперреактивность не ограничивается только нижними дыхательными путями - в процесс почти всегда вовлекаются и верхние дыхательные пути. Клинически это проявляется в виде аллергического ринита или полипозного риносинусита. Многочисленные наблюдения подтверждают, что БА очень часто сочетается с этими заболеваниями, что объясняется общностью патофизиологических механизмов: по сути, страдают единые дыхательные пути. Сначала у пациента обычно развиваются ринит или синусит, и только спустя время присоединяется бронхиальная астма. Именно поэтому своевременная диагностика и правильное лечение воспалительных заболеваний носа имеют критическое значение для профилактики БА - адекватная терапия может предотвратить трансформацию ринита и синусита в астму. При аллергическом рините наиболее эффективным методом профилактики астмы считается аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ).

Хроническое воспаление при БА приводит к характерным структурным изменениям в бронхах, которые часто называют ремоделированием. Эти изменения отчасти зависят от тяжести болезни и могут становиться причиной плохо обратимого сужения. Под базальной мембраной бронхов откладываются волокна коллагена и протеогликаны, развивается субэпителиальный фиброз, который распространяется и на другие слои стенки бронха. Важным маркерным признаком БА является бокаловидноклеточная гиперплазия. Гиперсекреция слизи, обусловленная как увеличением количества бокаловидных клеток, так и возрастающим объемом белково-слизистых желез способна приводить к формированию приступов удушья [4, с.67]. Это приводит к появлению необратимого компонента обструкции дыхательных путей, что уже характерно для хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ). Данное состояние называют «перекрёстным синдромом астма-ХОБЛ» (или overlap-синдромом).

Выводы. Таким образом, бронхиальная астма развивается в результате сложного взаимодействия генетических факторов, воздействия аллергенов, инфекций, профессиональных вредностей и экологических триггеров. Ключевым звеном патогенеза является хроническое Th2-опосредованное воспаление с участием эозинофилов и широкого спектра медиаторов, которое лежит в основе бронхиальной гиперреактивности.

Аллергический ринит и полипозный риносинусит не только часто встречаются вместе с астмой, но и могут предшествовать её появлению. Поэтому своевременное лечение заболеваний носа помогает предотвратить развитие астмы.

У некоторых пациентов с тяжёлой формой бронхиальной астмы, а также у курящих людей, страдающих астмой, в бронхах могут развиваться структурные перестройки, которое приводит к «перекрёстному синдрому астма-ХОБЛ» (или overlap-синдромом).