Введение. Мастит достаточно распространенное заболевание. Чаще мастит встречается у женщин после родов (90% случаев), но в 5% случаев может встречаться у беременных и 5% случаев приходится на небеременных женщин. Из родильниц – мастит отмечался в 15% случаев после первых родов. У мужчин мастит также может встречаться, но гораздо реже, чем у женщин.
Целью работы был поиск информации об особенностях протекания маститов в современных условиях, об изменении подходов в лечении маститов.
Материалы и методы исследования: анализ литературных источников, классификация полученной информации, с применением методик системного подхода, метод опроса.
Мастит – воспаление грудной железы или отдельных долей молочной железы, обусловленное воздействием чаще всего инфекционного агента. Лактационный или послеродовой мастит возникает в лактирующей молочной железе, если возникновение мастита не связано с беременностью и родами, то такой мастит-нелактационный.
Частота лактационного мастита среди родильниц в различных странах колеблется от 2 до 33% и в среднем составляет около 10% [3, с.132]. В 2008 году отмечалось, что распространенность послеродового мастита в Российской Федерации составляла 2-3%, но по результатам выборочного исследования 10000 родильниц в 2011 году Федеральной службой государственной статистики (Росстатом) совместно с Минздравсоцразвития России и их зарубежными партнерами отмечалось, что лактационный мастит встречался у 10% женщин, что соответствует мировой статистике [8 с. 42]. Заболеваемость маститами в последние годы, вряд ли сократилось, но по мнению некоторых авторов формы протекания инфекции стали легче (в настоящее время мастит в гангренозной, флегмонозной форме практически не встречается, что, по-видимому, связано с более внимательным отношением женщин к себе и своевременном обращении к врачу).
Доминирующим инфекционным агентом, вызывающим мастит, является золотистый стафилококк. В 85% проб высеивается именно он (часто метициллинрезистентный штамм). В 15% определяются микробные ассоциации золотистого стафилококка с протеем, клебсиеллой, кишечной палочкой, энтерококками, эпидермальным стафилококком и бета-гемолитическим стрептококком. Патогенные микроорганизмы, высеваются из молока как больной, так и здоровой груди. Как источник золотистого стафилоккока можно рассматривать ребенка (бактерионоситель), в ротовой полости которого стафилоккок обнаруживается в 90% случаев на 7 день жизни [1, с.726]. При проведении исследования антибиотикорезистентности возбудителей инфекционного лактационного мастита было установлено, что 90% высеянного стафилококка были чувствительны к полусинтетическим пенициллинам, линкомицину и аминогликозидам. При этом патогенные микроорганизмы оказываются малочувствительными к сульфаниламидам, макролидам и тетрациклинам. Штаммы протея и других грамотрицательных бактерий были чувствительны к карбенициллину и гентамицину. Таким образом, в настоящее время препаратами выбора для антибактериальной терапии лактационного мастита являются полусинтетические производные клавулановой кислоты. В качестве альтернативы рассматриваются гентамицин и линкозамины [11; 7].
Неинфекционные маститы тоже встречаются, но гораздо реже, чем инфекционные, и могут представлять собой воспалительную реакцию на инородное тело, травматическое поражение, онкологический процесс, радиационное облучение и другие причины.
У 90% больных воспалением поражается одна молочная железа, причем правосторонний мастит встречается в 55%, левосторонний – в 34%, двусторонний – в 10% случаев [2, с.136].
В клинической практике выделяются следующие формы: серозный, инфильтративный, абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный, хронический инфильтративный маститы.
По характеру течения: острый, хронический маститы. Хронический мастит часто возникает как результат неправильного или недостаточного лечения острого мастита, либо может быть самостоятельным процессом, который вызвала маловирулентная флора.
По локализации: поверхностный премаммарный и субреолярный, интрамаммарный – паренхиматозный и интерстициальный, ретромаммарные; панмастит. Поверхностный абсцедирующий мастит склонен прорываться наружу, глубокий, после расплавления грудной фасции, способен распространятся на плевру. Гнойный мастит, как правило, сопровождается регионарным лимфоаденитом [5, с.1-3].
Начинается острый мастит с чувства тяжести в молочной железе (нагрубания) и подъема температуры тела. По мере развития патологического процесса боль усиливается, нарастает отек молочной железы, часто в молочной железе прощупываются твердые участки (инфильтрированные ткани), на коже наблюдается гиперемия, подмышечные лимфатические узлы становятся болезненными и увеличиваются в размере. В анализе крови фиксируется повышение абсолютного числа лейкоцитов, повышение СОЭ. Для течения мастита характерен быстрый переход одного вида в другой: от инфильтративной до гнойной формы мастит может развиться за 4-5 дней. Наиболее тяжело для пациентов может протекать флегмонозная и гангренозная формы мастита, так как при них процесс переходит из местной формы в системный. При флегмонозной и гангренозной форме температура тела высокая, молочная железа увеличена в объеме, резко болезненна, могут наблюдаться отслойки эпидермиса. В крови лейкоцитоз, нейтрофилез, иногда может регистрироваться бактериемия. Клиническая картина при этих формах напоминает сепсис [12, с.78].
Диагностика мастита не представляет большого труда: заподозрить мастит врач может уже при проведении осмотра и при сборе анамнеза. В последующем лабораторные и инструментальные методы исследования помогают подтвердить данный диагноз. У больных маститом могут проводится УЗИ, маммография, общий и биохимический анализ крови, анализ на С-реактивный белок, бактериологическое исследование выделяемого из молочных желез, биопсия молочной железы.
Следует отметить, что описаны случаи, когда без подключения инструментальных методов диагностики больные не получали должного лечения, сроки лечения затягивались и острый мастит переходил в хронический. Так в некоторых поликлиниках от 5 дней до 2 месяцев консервативно лечились больные гнойным абсцедирующим или инфильтративно-абсцедирующим маститом, у которых отсутствовала гиперемия кожи и не развилась флюктуация (значимость этих методов была переоценена медицинским персоналом). В результате примененной антибиотикотерапии клинические проявления несколько стерлись и перестали соответствовать тяжести процесса. Температура тела у них стала нормальной или слегка повышалась к вечеру, а отдельные признаки гнойного воспаления были минимальны или отсутствовали, некоторая болезненность молочных желез при пальпации сохранилась, также при пальпации чувствовались инфильтраты в молочных железах. Из анамнеза было известно, что заболевание начиналась с высокой температуры и у многих больных определялись гиперемия кожи и выраженный отек молочной железы [13].
Современные принципы лечения мастита включают в себя: продолжение грудного вскармливания, сцеживание молока (при неполном опорожнении груди), рациональную антибиотикотерапию для элиминации возбудителя, лечение кожных повреждений (трещин сосков, мацераций кожи груди), как можно более раннее начало лечения, учет формы и фазы мастита.
В прошлом обязательным этапом лечения было медикаментозное подавление лактации [10, с. 442]. В настоящем - предпочтение отдается поддержанию лактации, так как продолжение грудного вскармливания и регулярное сцеживание способствуют уменьшению застоя молока, элиминации микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.
Сейчас перед началом лечения и после окончания антибактериальной терапии необходимо проводить бактериологическое исследование молока и отделяемого из молочной железы с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.
Консервативное лечение возможно только при наличии лактостаза, серозного и инфильтративного мастита. При остальных формах (абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный) должно проводится оперативное лечение наряду с антибиотикотерапией.
Лечить пациентов можно как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара. При лечении в амбулаторных условиях системные признаки должны быть ограничены лихорадкой и умеренным недомоганием. В случае амбулаторного лечения повторный осмотр и оценка состояния пациента обязательны в течение 24–48 часов. Если отсутствует положительная динамика, пациент должен быть госпитализирован [2 с. 137].
При лечении лактационного мастита большое внимание уделяется использованию пребиотических культур микроорганизмов в качестве вспомогательных методов лечения, которые содержаться в молоке здоровой женщины: L. salivarius, L. reuteri, L. plantarum, L. paraplantarum, L. gasseri, L. fermentum и B. Breve [9; 4; 6]. Считается, что данные культуры способны колонизировать ткани молочной железы, вытесняя из нее возбудителя, вызывающего мастит.
В нашей практике был случай мастита, который вызвал нетипичный инфекционный агент – гриб рода Candida. К нам поступила пациентка, которая жаловалась на выраженную боль в правой молочной железе и жгучую боль в соске. Женщина первородящая, лактация 1 месяц, кормит ребенка с 3-го дня. При осмотре: грудь обычной формы, кожные покровы нормальной окраски, на сосках заметны зажившие трещины, при кормлении и после кормления боль становится более выраженной и ощущается зуд.
При бактериологическом исследовании молока результатов получено не было, при исследовании мазков с соска методом полимеразной цепной реакции получен положительный результат на грибы рода Candida. По узи картине: лактостаз в области правой молочной железы, инфильтративная форма мастита. В последующем женщину пролечили противогрибковыми препаратами с применением пробиотика.
Оперативное вмешательство по поводу гнойного мастита должно проводится в стационаре под общим обезболеванием. При выборе доступа к гнойному очагу следует учитывать локализацию и распространенность процесса, анатомические и функциональные особенности молочной железы. При субареолярном мастите или центральном расположении гнойника выполняют полуовальный параареолярный разрез длиной 3–4 см параллельно и отступя от края ареолы на 1–2 мм. При локализации гнойного очага в нижних квадрантах разрез кожи делают на 2 см выше и параллельно нижней переходной складке молочной железы. Для вскрытия гнойника, расположенного в верхненаружном квадранте или занимающего оба наружных квадранта, делают дугообразный наружнобоковой разрез по наружному краю основания молочной железы. При тотальном или ретромаммарном мастите разрез выполняют по ходу нижней переходной складки молочной железы [13].
При вскрытии гнойного мастита целью является удаление всех неживых тканей в пределах здоровых. Критерием правильной некроэктомии является развитие капиллярного кровотечения из краев здоровых тканей. Образовавшуюся полость промывают антисептиками и дренируют (в последующем полость промывается растворами антисептиков через дренаж). Такой метод позволяет закрывать раны первичным швом, на месте гнойного очага образуется полость, заполненная грануляционной тканью, что позволяет сохранить эстетический вид молочной железы. После проведения хирургического лечения показано назначение антибиотикотерапии.
Выводы: При подведении итога, хочется отметить, что наиболее распространенной формой мастита является лактационный мастит, предшественником которого является лактостаз. Для избежания перехода лактостаза в мастит следует учить родильниц умению полностью опорожнять молочные протоки (применять ручное сцеживание). Данной профилактикой должны заниматься женские консультации, но при проведении опроса пациенток, выяснилось, что приемам ручного сцеживания обучались менее 10% респонденток. При этом медики рутинно предлагают женщинам использовать молокоотсос, который не способен достать застойный молочный секрет из альвеолярно-дольковых структур верхних квадрантов молочной железы [11, с.70].
Также мы провели собственное исследование, в котором приняли участие как рожавшие (51 человек), так и нерожавшие женщины (50 человек). Данное исследование позволило установить статистику заболеваемости маститом среди опрошенных.
Среди нерожавших женщин большинство опрошенных находятся в возрасте 18-20 лет (68%), также 30% из них – девушки 21-25 лет, только 2% опрошенных в возрасте 31-35 лет.
Рис.1. Ответ на вопрос: «Укажите Ваш возраст»
Так, среди данной категории женщин количество заболевших маститом равно 0%.
Рис.2. Ответ на вопрос: «Врач ставил Вам диагноз“мастит“»
Среди рожавших женщин получились следующие данные: у 34% опрошенных роды были в возрасте 21-25 лет, у 31% - в 26-30 лет, у 19% - в возрасте 31-35 лет, у 9% - в 36-40 лет, у 5% - в 15-20 лет, 2% - 41-45 лет. Рекомендуемый возраст женщины для рождения детей составляет возраст до 25 лет, от 26 лет и более считаются возрастными первородящими. С увеличением возраста роженицы риск развития послеродовых заболеваний увеличивается. Среди наших опрошенных 61% относится к возрастным первородящим.
Рис.3. Ответ на вопрос: «В каком возрасте у Вас были роды»
По итогу у нас получилось, что 29% опрошенным когда-то ставили диагноз «мастит», оставшийся 71% никогда не болели маститом, что может говорить о том, что данный процент женщин ознакомлены с профилактикой мастита.
Рис.4. Ответ на вопрос: «Врач ставил Вам диагноз “мастит“»
Таким образом, как это и оговаривалось в начале статьи, около 30% женщин когда-либо болели маститом, наш опросник подтверждает данную статистику.