Сетевое издание

Международный студенческий научный вестник

ISSN 2409-529X

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на достижения в методах лечения химических ожогов пищевода у детей, проблема остается актуальной по данным из литературных источников и данным детского торакального отделения КГБУЗ КМКБ №20 г.Красноярска.

Актуальность данной проблемы во многом связана с производством новых щелочесодержащих чистящих средств в привлекающих внимание упаковках, доступностью отравляющих средств в магазинах, продолжением выпуска концентрированной уксусной кислоты, небрежным хранением химических веществ в быту. В России количество послеожоговых стенозов пищевода колеблется в пределах 3,2–25%, однако на эти цифры сложно ориентироваться, так как многие авторы включают в разработку и ожоги первой степени [1].

Пищевод является наиболее уязвимой частью пищеварительного тракта при приеме прижигающих веществ. Глубина повреждения зависит прежде всего от химического состава выпитого реагента. Наибольшую опасность в этом отношении представляют щелочи, вызывающие колликвационный некроз стенки пищевода. Согласно классификации Д.А. Босквика (1987 г.) и С.И. Алексеенко (2006 г.) многокомпонентные прижигающие вещества можно разделить по степени агрессивности на «низкую», «среднюю» и «высокую» по тяжести поражения пищевода. Согласно эндоскопической классификации С.Д. Терновского, применяемой в нашей стране, выделяют три степени ожога пищевода (соответствуют повреждениям слизистой оболочки, подслизистого слоя и тяжелому поражению глубоких слоев). Зарубежные авторы применяют классификацию B.M. Camara, S. Yassibanda, R.E. Camara (1993 год), в которой критерием также является очаговость или циркулярность поражения пищевода (соответственно IIа, IIb степень и IIIa, IIIb степень) [2].

Рубцовый стеноз пищевода (РСП) – основная проблема, с которой сталкиваются детские хирурги при химических ожогах. Эффективность устранения стеноза зависит от глубины, протяженности и циркулярности поражения стенки пищевода. Результат лечения определяется характером прижигающего вещества. Особенно тяжелые поражения наблюдают при ожоге концентрированными щелочами [3, 4, 5]. В основе формирования сужения после ожогового поражения лежит воспалительная реакция на некротические изменения в тканях стенки пищевода с избыточным образованием грануляционной ткани. Формирование стеноза связано с глубиной и циркулярностью поражения нанесенной травмы [3]. РСП начинает формироваться в среднем через 4–6 недель после химического ожога [1].

Основными способами лечения стенозов пищевода являются бужирование и пластика пищевода кишечной трубкой [2, 3, 6]. Выполнение бужирования и оперативных вмешательств у детей с рубцовыми поражениями пищевода сопряжено с различного рода осложнениями (3–5 %), нередко приводящими к летальному исходу (9–23 %) [4, 8]. Метод прямого бужирования — это длительный, утомительный процесс для больного ребенка, чреватый нарушениями неврологического статуса [1, 3]. Грозное осложнение этого способа лечения — разрыв стенки пищевода с развитием медиастинита и плеврита. При оперативных методах восстановления проходимости пищевода, в частности при трансплантации, возможен целый ряд осложнений — некроз трансплантата, его стенозирование в местах анастомоза. С ростом ребенка растет и трансплантат с формированием множества изгибов в средостении, что может затруднять эвакуацию пищевого комка и нарушать сердечную и дыхательную функции. Кроме того, эзофагопластика противоречит основному постулату детской хирургии — органосохранению для решения этих проблем ведется поиск безопасных и эффективных малоинвазивных способов воздействия на стенозированный участок с целью восстановления его полной проходимости.

Цель работы — улучшение результатов лечения детей с послеожоговыми рубцовыми стенозами пищевода.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За 5 лет в отделении детской торакальной хирургии пролечено 383 ребенка с химическими ожогами и послеожоговыми рубцовыми стенозами пищевода с учетом повторных госпитализаций в течение года.

Таблица 1

Распределение детей, поступивших в КГБУЗ КМКБ № 20 им. И.С. Берзона в детское хирургическое отделение с химический ожог пищевода

Метод бужирования использовался для лечения 383 детей с рубцовыми стенозами пищевода. В компенсированной стадии было 248 (77,5%) пациентов, в субкомпенсированной – 50 (15,6%), в декомпенсированной – 22 (6,9%) ребенка. По возрастам пациенты распределены следующим образом: от 1 года до 3-х лет – 197 (51,4%), от 4-х до 10 лет – 161 (42,1%), старше 10 лет – 25 (6,5 %) детей. Соотношение детей по полу: мальчики – 258 (67,4%), девочки – 125 (32,6%). Городских жителей среди них было – 158 (41,3%), сельских – 225 (58,7%).

По способу бужирования больные объединены в две подгруппы:

1) 338 (88,2%) пациентам лечение выполнялось антеградным способом

2) 45 (11,8%) больным после неудачного антеградного бужирования и предварительного наложения гастростомы было проведено бужирование пищевода «за нить».

Результаты исследования представлялись в виде абсолютных и относительных величин. Статистическая обработка выполнялась с использованием критерия χ2 и точного критерия Фишера, значимыми считались различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В отделение детской торакальной хирургии КГБУЗ КМКБ №20 чаще всего поступают дети с ожогами пищевода уксусной кислотой – 241 больных (63,1%) и щелочами – 95 детей (25,2%), реже кристаллами марганца - 47 детей (11,7%)

Таблица 2

Химические агенты, вызвавшие ожог пищевода

Название химического вещества	Количество больных	%
Уксусная эссенция	241	63,1%
Щелочь	95	25,2%
Кристаллы марганца	47	11,7%
Всего	383	100%

Большинство детей (311 – 81,2%) (р<0,05) со свежими ожогами пищевода поступили в отделение детской торакальной хирургии из реанимационного или детского соматического отделения (в зависимости от тяжести отравления) в первые 2 – 4 недели. Остальные 72 детей (18,8%) госпитализированы в сроки от 1 до 4 месяцев с выраженными рубцовыми изменениями в пищеводе из ЦРБ края, детской ЛОР больницы, (в том числе 5 детей доставлены из Хакасии с наложенными гастростомами) (р<0,05).

Достоверно диагноз ожога пищевода можно установить или исключить с помощью фиброэзофагоскопии. Диагностическая эзофагоскопия для определения степени ожога, его протяженности и локализации проводилась на 10 – 14 день после ожога (позже, если ребенок поступал в более поздние сроки).

Таблица 3.

Распределение детей, поступивших в отделение, по степени химического повреждения пищевода

Степень ожога	Кол – во детей	%
0 степень	14	3,6
1 степень	65	17,1
2 степень	112	29,2
3 степень	192	50,1
Всего	383	100

У 14 детей с ожогами ротоглотки пищевод был интактен, причем у одного из них после ожога кристаллами перманганата калия развилась рубцовая деформация и контрактура в ротоглотке. После консилиума с ЛОР-врачом и стоматологом ребенок был направлен в г.Санкт–Петербург в детское ЛОР-отделение для пластической операции на ротоглотке (выполнена фарингопластика). Остальные дети выписаны под наблюдение участкового педиатра.

У 65 детей выявлены ожоги 1 степени, которые не сопровождались постожоговыми сужениями пищевода, поскольку при данной степени происходят повреждения поверхностных слоев эпителия, отмечается гиперемия, отек, повышенная ранимость слизистой оболочки (десквамативный эзофагит). В первые сутки изменения в полости рта и глотке носили достоверно более выраженный характер (в 71,1% случаев), чем в пищеводе (р<0,05). Таким образом, при наличии изменений имеет место несовпадение степени поражения ротоглотки и пищевода. По отношению к локализации ожога при I степени в первые 24 часа отмечена тенденция к поражению верхних отделов пищевода - в 65,4% случаев (р<0,05). В данной группе, слизистая пищевода полностью восстановилась, такие дети выписывались с выздоровлением.

При ожогах пищевода 2 степени (112 детей) и 3 степени (192 ребенка) после проведения фиброэзофагоскопии проводилось раннее бужирование. Эндоскопическая характеристика II степени ожога характеризуется повреждением слизистого и часто подслизистого слоев, наступает выраженный отек, фибринозные наложения, покрывающие изъязвления, просвет может не дифференцироваться (фибринозный, эрозивный эзофагит), ослабление перистальтики. Отмечено, что в 50,7% случаев ожог полости рта, глотки проявлялся только признаками I степени несмотря на то, что поражение пищевода носило характер II степени (р<0,05). Через 3 недели с момента травмы проводилась повторная эзофагоскопия для дифференцировки II и III степени ожога. При II степени – бужирование прекращалось, а при 3 степени продолжался курс лечения бужированием.

У больных с рубцовыми стенозами пищевода III степени (192 ребенка). Эндоскопическая картина характеризовалось некрозом, который захватывает стенку органа на всю глубину вплоть до околопищеводной клетчатки (язвенно-некротический эзофагит).

Воспалительные явления сохраняются до 24 дней (при I степени), поверхностные язвы эпителизируются к концу 2 - 3 недели (при II степени). Продолжительность течения процесса отторжения и рубцевания в случае благополучного исхода интенсивной первичной терапии до 2 и более лет (при III степени).

Удовлетворительный результат удалось достигнуть методом бужирования у 285 больных (74,4 %) (р<0,05), причем за один год – у 165 человек, за два года – у 75 человек и за три года – у 45 человек; т. е. стеноз удалось полностью ликвидировать и дети сняты с учета по выздоровлению.

Остальные дети (98 больных – 25,6%) (р<0,05) считались «условно здоровыми». У этой группы пациентов, достигалось свободное прохождение бужа соответствующего, и даже превышающего возрастной размер, и выявлялась рубцовая деформация пищевода во время рентгенконтрастного обследования с барием. Такие дети наблюдаются в поликлинике и обследуются в хирургическом отделении 1 – 2 раза в год (при появлении дисфагии чаще).

Мы считаем, что проведение раннего профилактического бужирования при II и III степенях ожога пищевода было оправданным решением, поскольку эзофагоскопия является субъективным методом и в ряде случаев во время первой эзофагоскопии описывалась картина II степени химического ожога пищевода, а после второй выявлялась 3 степень и наоборот.

Первый курс бужирования состоит из 3 – 6 сеансов, и проводится до купирования явлений дисфагии. Повторные курсы бужирования проводятся каждые 1,5 – 2 месяца в течение 1-го года (3 – 4 сеанса), при необходимости чаще, если у ребенка вновь появляется дисфагия, но не реже 2-х раз в год.

При тяжелых рубцовых стенозах с локализацией в средней и нижней третях пищевода возникают технические трудности при прямом «слепом» бужировании и опасность возникновения перфорации пищевода. В таких случаях детям показано наложение гастростомы, с последующим проведением ретроградного бужирования за нить.

В отделении детской торакальной хирургии КГБУЗ КМКБ №20 применяется собственная техника бужирования. В просвет пищевода вводится тубус бронхоскопа Фриделя до стенозированного участка. Под контролем оптики тубус устанавливается непосредственно над стенозированным отверстием, затем вводятся последовательно бужи, начиная с минимального, до максимально возможного. Во время очередных сеансов бужирования размер бужа доводится до возрастной нормы.

При технически трудных бужированиях с наличием выраженных грануляций, рубцовых спаек, ригидности стенок пищевода в области стеноза нередко бужирование заканчивается установкой назогастрального силиконового зонда для кормления больного и предупреждения рестенозирования пищевода. При последующих сеансах бужирования появляется возможность проведения бужей большего размера, и в пищевод вводится зонд большего диаметра.

Большинство исследователей, занимающихся ранним профилактическим бужированием, указывают на опасность перфорации пищевода, и нередко возникающие в последующем, медиастиниты (Авакян С.М.,1978; Скворцов М.Б.,1997). При использовании методики прямого «слепого» бужирования риск развития перфорации пищевода достигает 30% (Ратнер Г.Л. и соавт., 2001).

За 5 лет при консервативном лечении рубцовых стенозов пищевода в отделении детской торакальной хирургии КГБУЗ КМКБ №20 получено 7 осложнений (1,82%) (р<0,05) в виде перфорации пищевода. При подозрении на перфорацию стенки проводится рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом под ЭОПом.

В случае подтверждения данного осложнения раннее проводилось оперативное лечение (гастростомия, торакотомия, ушивание стенки пищевода с дренированием средостения и плевральной полости). В настоящее время при таких осложнениях используется комплексная консервативная терапия: вводится назогастральный зонд для кормления, назначается антибактериальная, инфузионная терапия на 10 – 14 дней. Затем проводится контрольное рентгенконтрастное обследование, при отсутствии затекания контраста за пределы пищевода, зонд из желудка удаляется. Повторный курс бужирования проводится через 1 – 1,5 месяца.

ВЫВОДЫ

По результатам представленной работы выявлено, что количество детей с химическим ожогом пищевода остается высоким. Также в ходе анализа было выявлено:

1) дети сельской местности составляют 58,8% от всех поступивших

2)мальчики (67,6%) с химическими ожогами пищевода поступают в отделение в два раза чаще девочек (32,3%)

3) В большинстве случаев пациентами являлись дети до 5 лет (92,6%)

Данные результаты объясняются как недостаточным вниманием к детям со стороны родителей, большей активностью мальчиков по сравнению с девочками, так и недостаточной информированностью населения о последствиях отравлений химически агрессивными веществами. Все это требует усиления санпросвет работы участковых педиатров, воспитателей и учителей.

В ходе проведения данной работы было выявлено, что комплексная консервативная тактика ведения больных с рубцовыми стенозами пищевода после химического ожога и осложнений при бужировании (перфорация пищевода) оправдана в большинстве случаев, и позволяет воздержаться от оперативного вмешательства.