Сетевое издание
Международный студенческий научный вестник
ISSN 2409-529X

Personal portfolio

ACUTE HERPETIC STOMATITIS IN CHILDREN

Tingaeva I.I. 1
1 SOGMA student
RELEVANCE OF THE STUDY Herpes viruses are widespread among adults, more often among children. They can affect almost all organs and systems, causing atherosclerosis, causing an indirect effect on the human body. PURPOSE OF THE STUDY Increasing the efficiency of clinical diagnosis of patients with herpetic infection of the oral cavity and lips. OBJECTIVES OF THE STUDY 1. Consider the spread of acute herpetic stomatitis. 2.Study the main stages of development of acute herpetic stomatitis. 3. Identify the causes of acute herpetic stomatitis. 4.Study the diagnosis and treatment of acute herpetic stomatitis. 5.To study the features of the epidemiology of herpetic lesions of the oral cavity in children. 6.Study the features of the clinical course of acute herpetic stomatitis in children. 7. Prevention of acute herpetic stomatitis. OBJECT OF STUDY The objects of the study are children, most often from 3 to 6 months. RESEARCH METHODS 1. Epidemiological analysis of the daily work of dentists. 2. Clinical history, assessment of general condition. 3. Cytomicroscopic - study of a cellular microscopic specimen of herpetic erosion and gums. 4. Immunological - determination of the concentration of secretory immunoglobulin A and lysozyme in oral fluid to assess the state of local immunity in children with AGS. NOVELTY OF THE RESEARCH For the first time, the incidence of herpetic stomatitis was analyzed and the features of the epidemiology of herpetic lesions of the oral cavity in children were established. ANNUAL STAGES OF THE RESEARCH 5000 years ago - herpes simplex viruses types 1 and 2. They are of African origin. 1912 - description of the disease called herpes by Hippocrates. 2020 – 2023 – a deeper consideration of the problem and its detailed study. 2022 – introduction of the most commonly used definition of herpes. 1. Spread of acute herpetic stomatitis. Acute herpetic stomatitis (AHS) is one of the most common clinical forms of herpetic infection in children. This disease is widespread in children from 6 months to 3 years, which is associated with the disappearance at this age of antibodies received from the mother through the placenta and the immaturity of their own immunity. In the development of herpes infection with localization in the oral cavity, an important role is played by the anatomical and physiological characteristics of the mucous membrane in this age period. 2. The main stages of development of acute herpetic stomatitis. Classification of stomatitis in children Depending on the provoking factors, several types of pathology with similar external manifestations are distinguished. Depending on the cause, the following forms of stomatitis in children are distinguished: • viral; • bacterial; • allergic; • fungal; • medicinal; • traumatic (mechanical). Based on severity, mild, moderate and severe forms of the disease are distinguished. Based on the depth of damage to the mucous membranes in children, catarrhal, vesicular, aphthous and ulcerative types of stomatitis are distinguished. The mild form is characterized by: - external absence of symptoms of intoxication of the body, the prodromal period is clinically absent - increase in temperature to 37-37.5 ° C - minor inflammation of the nasal mucosa, upper respiratory tract, hyperemia, slight swelling, mainly in the area of ​​the gingival margin - Duration of the period is 1-2 days. The vesicle stage is usually monitored by parents and the doctor, since the vesicle quickly bursts and turns into erosion-aphthae. - Afta - erosion of a round or oval shape with smooth edges and a smooth bottom, with a rim of hyperemia around. In most cases, against the background of increased hyperemia, single or grouped lesions appear in the oral cavity, the number of which usually does not exceed 6. The rashes are one-time. The duration of the disease development is 1-2 days. The period of extinction of the disease is longer. Within 1-2 days, the elements acquire a marble-like color, their edges and center are blurred. They are already less painful. After epithelialization of the elements, the phenomena of catarrhal gingivitis persist for 2-3 days, especially in the area of ​​the frontal teeth of the upper and lower jaw. The moderate form of acute herpetic stomatitis is characterized by: Clearly expressed symptoms of toxicosis and damage to the oral mucosa during all periods of the disease. Already in the prodromal period. The child’s well-being worsens, weakness, moodiness, loss of appetite appear, and there may be catarrhal tonsillitis or symptoms of an acute respiratory disease. The submandibular lymph nodes enlarge and become painful. Body temperature rises to 37-37.5 °C. During the development of the disease (phase of catarrhal inflammation), body temperature rises to 38-39 °C, headache, nausea, and pale skin appear. At the peak of the rise in temperature, increased hyperemia and severe swelling of the mucous membrane, elements of the lesion appear both in the oral cavity and often on the skin of the face in the perioral area. There are usually from 10 to 20-25 such elements in the oral cavity. During this period, salivation increases, saliva becomes viscous and viscous. There is pronounced inflammation and bleeding of the gums. Severe form. During the prodromal period there may be: - apathy, adynamia, headache, musculocutaneous hyperesthesia, arthralgia, etc. Symptoms of damage to the cardiovascular system are often observed: bradycardia and tachycardia, muffled heart sounds, arterial hypotension. Some children experience nosebleeds, nausea, vomiting, and pronounced lymphadenitis only submandibular, but also cervical lymph nodes. During the development of the disease, the body temperature rises to 39-40 "C. The child develops a mournful expression on the lips, suffering sunken eyes. A runny nose and coughing are possible. The conjunctivae of the eyes are swollen and hyperemic. The lips are dry, bright, parched. The oral mucosa is swollen, bright hyperemic, pronounced gingivitis is observed. After 1-2 days, lesions begin to appear in the oral cavity (up to 20-25). There are rashes in the form of typical herpetic blisters on the skin of the perioral area, the skin of the eyelids and conjunctiva of the eyes, the earlobes, and on the fingers (felon type). Rashes in the mouth recur, so at the height of the disease in a seriously ill child there are about 100 of them. The elements merge, forming extensive areas of necrosis of the mucous membrane. Catarrhal gingivitis turns into ulcerative-necrotic. In this condition, children need active treatment from a pediatrician and dentist, and therefore it is advisable to hospitalize the child in the isolation ward of a pediatric or infectious diseases hospital. 3. Causes of acute herpetic stomatitis. The source of the pathogen is children with acute herpetic stomatitis, adults with recurrent herpes of the lips and virus carriers. Herpetic stomatitis is very contagious: HSV type I can be transmitted to healthy children through household contact (through kisses, toys, household items) and by airborne droplets (when coughing and sneezing), vertical transmission from mother to fetus is possible (with relapse of herpes with viremia in pregnant). Relapses of chronic herpetic stomatitis in children occur against the background of suppressed immunity under the influence of provoking factors: hypothermia, overheating, prolonged insolation, emotional stress, vitamin deficiency, taking large doses of antibiotics, suffering from acute respiratory viral infections. Most often, herpetic stomatitis in children is observed in the spring and autumn. 4. Diagnosis and treatment of acute herpetic stomatitis. The diagnosis of herpetic stomatitis in children is made on the basis of the clinical picture, anamnesis, results of cytological, virological and serological studies. To identify the virus, blood serum, saliva, smears, swabs or scrapings from the oral mucosa can be used. The causative agent of herpetic stomatitis in children can be identified using immunofluorescence (RIF) and PCR. Serological identification of viral antibody titer is carried out using ELISA and RSK. Cytologically, the clinical diagnosis is confirmed by the presence in smears of imprints characteristic of herpetic infection of epithelial cells with eosinophilic intranuclear inclusions, as well as giant multinucleated cells. Herpetic stomatitis in children must be differentiated from other types of stomatitis (allergic, drug, fungal), herpetic sore throat, specific infections (measles, scarlet fever, chicken pox, diphtheria), exudative erythema multiforme. Treatment can be complex or local. In uncomplicated herpetic stomatitis, treatment is outpatient; in complicated cases and in children of the first three years of life, hospitalization may be required. Children with herpetic stomatitis are advised to rest in bed, drink plenty of fluids, pureed, warm, non-irritating food, and use separate utensils and hygiene items. Complex treatment of herpetic stomatitis in children (general and local) is selected depending on the period of the disease and the severity of symptoms. For fever and soreness, paracetamol and ibuprofen are prescribed; to relieve swelling - antihistamines (mebhydrolin, clemastine, hifenadine). Systemic etiotropic therapy (acyclovir, interferon) is more effective in the initial period. For the purpose of immunocorrection, lysozyme, thymus extracts, and gamma globulin injections are prescribed. Local treatment of herpetic stomatitis in children is carried out by a pediatric dentist and a pediatric periodontist. The oral mucosa is treated daily with antiseptics, anesthetics, herbal decoctions, and lubricated with antiviral drugs. For moderate forms of herpetic stomatitis in children, solutions of proteolytic enzymes (trypsin, chymotrypsin) are used to cleanse the surface of the mucosa from necrotic masses. During the period of epithelization of erosions keratoplasty agents are used (vitamins A, E, rosehip and sea buckthorn oil). Physiotherapy for herpetic stomatitis in children is prescribed from the first days of the disease (UVR, infrared irradiation). For recurrent herpetic stomatitis in children, courses of restoratives (vitamins C, B12, fish oil) and a high-calorie diet are indicated. 5. Features of the epidemiology of herpetic lesions of the oral cavity in children. The child develops a mournful expression on his lips and painful, sunken eyes. There may be a mild runny nose, coughing, and the conjunctivae of the eyes are somewhat swollen and hyperemic. Lips are dry, bright, parched. In the oral cavity, the mucous membrane is swollen, clearly hyperemic, with pronounced gingivitis. After 1-2 days, lesions begin to appear in the oral cavity - up to 20-25. Often, rashes in the form of typical herpetic blisters appear on the skin of the oral area, the skin of the eyelids and conjunctiva of the eyes, earlobes, and on the fingers (felon type). Rashes in the mouth recur, and therefore at the height of the disease in a seriously ill child there are about 100 of them. The elements merge, forming extensive areas of mucosal necrosis. Not only the lips, cheeks, tongue, soft and hard palate are affected, but also the gingival margin. Catarrhal gingivitis turns into ulcerative-necrotic. A sharp putrid odor from the mouth, profuse salivation mixed with blood. Inflammation in the mucous membranes of the nose, respiratory tract, and eyes worsens. Streaks of blood are also found in secretions from the nose and larynx, and sometimes nosebleeds are observed. 6. Features of the clinical course of acute herpetic stomatitis in children. Herpetic stomatitis in children, as a rule, begins acutely, with fever (up to 38-40°C) and deterioration of the general condition. At the height of the disease, catarrhal symptoms occur: acute gingivitis, runny nose, cough, and sometimes conjunctivitis. The child’s gums are hyperemic, swollen, and bleeding. 7. Prevention of acute herpetic stomatitis. Treatment of OGS involves the appointment of etiotropic, pathogenetic and symptomatic drugs. Painkillers are prescribed before each meal. For the oral mucosa: 5-10% solution anesthesin with peach oil, gels with lidocaine, gels with articaine. After eating, antiseptic treatment of the oral cavity is carried out with a solution of furacillin 1:5000.3% hydrogen peroxide solution, 0.1% rivanol solution, 0.12% chlorhexidine solution, 0.01% miramistin solution, Hexoral spray. It is also possible to use astringents: strong freshly brewed tea, sage decoction. Antiviral drugs are prescribed during the period of rash: 5% ointment with acyclovir is applied to the lesions 5 times a day. Less effective are oxolinic, tebrofen, florenal, alpizarin ointments. In severe cases, acyclovir is prescribed orally at the rate of 40-80 mg/kg/day 5 once every day. Clinical experience with the use of antiviral drugs has shown that none of them is able to completely eliminate herpes viruses from the body and prevent the recurrence of herpes infection. Prevention of herpetic stomatitis may include isolating a sick child from healthy children, limiting contact with adults in the active phase of infection, observing personal hygiene rules, hardening, and physical exercise.
key words: herpetic stomatitis
gingivitis
children

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Герпесвирусы широко распространены среди взрослых, чаще - детей. Они способны поражать практически все органы и системы, развивать атеросклероз, оказывать неблагоприятное воздействие на организм человека.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности клинической диагностики больных с герпетической инфекцией полости рта и губ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Рассмотреть распространение острого герпетического стоматита.

2. Изучить основные этапы развития острого герпетического стоматита.

3. Выявить причины возникновения острого герпетического стоматита.

4. Изучить диагностику и лечение острого герпетического стоматита.

5. Исследовать особенности эпидемиологии герпетических поражений полости рта у детей.

6. Изучить особенности клинического течения острого герпетического стоматита у детей.

7. Профилактика острого герпетического стоматита.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования являются дети, чаще всего от 3 до 6 месяцев.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Эпидемиологический- анализ ежедневной работы врачей- стоматологов.

2. Клинический анамнез, оценка общего состояния.

3. Цитомикроскопический- изучение клеточного микроскопического препарата герпетической эрозии и десны.

4. Иммунологический- определение концентрации секреторного иммуноглобулина А и лизоцима в ротовой жидкости для оценки состояния местного иммунитета у детей с ОГС.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые проанализирована заболеваемость герпетическими стоматитами и установлены особенности эпидемиологии герпетических поражений полости рта у детей.

ГОДОВЫЕ ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

5000 лет назад - вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов. Имеют африканское происхождение.

1912 – описание болезни, получившей название герпес, Гиппократом.

2020 – 2023 – более глубокое рассмотрение проблемы и ее подробное исследование.

2022 – введение наиболее общеупотребительного определения герпеса.

1. Распространение острого герпетического стоматита.

Острый герпетический стоматит (ОГС) – одна из наиболее частых клинических форм герпетической инфекции у детей. Это заболевание широко распространено у детей от 6 месяцев до 3 лет, что связано с исчезновением в этом возрасте антител, полученных от матери через плаценту, и незрелостью собственного иммунитета. В развитии герпетической инфекции с локализацией в полости рта важную роль играют анатома-физиологические

особенности слизистой оболочки в этот возрастной период.

 
  IMG_3151.jpeg

2. Основные этапы развития острого герпетического стоматита. Классификация стоматита у детей

В зависимости от провоцирующих факторов различают несколько типов патологии со схожими внешними проявлениями.

В зависимости от причины, выделяют следующие формы стоматита у детей:

• вирусный;

• бактериальный;

• аллергический;

• грибковый;

• медикаментозный;

• травматический (механический).

По степени тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы заболевания. По глубине поражения слизистых оболочек у детей различают катаральный, везикулярный, афтозный и язвенный виды стоматита.

Легкая форма характеризуется:

- внешним отсутствием симптомов интоксикации организма, продромальный период клинически отсутствует

- повышение температуры до 37-37,5 °С - незначительные явления воспаления слизистой оболочки носа, верхних дыхательных путей, гиперемия, небольшой отек, главным образом в области десневого края

- Длительность периода 1-2 дня. Стадия везикулы обычно просматривается родителями и врачом, так как пузырек быстро лопается и переходит в эрозию- афту.

- Афта - эрозия округлой или овальной формы с ровными краями и гладким дном, с ободком гиперемии вокруг.

В большинстве случаев на фоне усилившейся гиперемии в полости рта появляются одиночные или сгруппированные элементы поражения, количество которых обычно не превышает 6. Высыпания одноразовые. Длительность периода развития болезни 1-2 дня.

Период угасания болезни более длительный. В течение 1-2 дней элементы приобретают как бы мраморную окраску, края и центр их размываются. Они уже менее болезненны. После эпителизации элементов явления катарального гингивита сохраняются 2-3 дня, особенно в области фронтальных зубов верхней и нижней челюсти.

Среднетяжелая форма острого герпетического стоматита характеризуется:

Четко выраженными симптомами токсикоза и поражения слизистой оболочки рта во все периоды болезни. Уже в продромальном периоде ухудшается самочувствие ребенка, появляются слабость, капризы, ухудшение аппетита, могут быть

катаральная ангина или симптомы острого респираторного заболевания. Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. Температура тела поднимается до 37-37,5 °С.

В период развития заболевания (фаза катарального воспаления) температура тела повышается до 38-39 "С, появляются головная боль, тошнота, бледность кожных покровов.

На пике подъема температуры, усиленной гиперемии и выраженной отечности слизистой оболочки высыпают элементы поражения как в полости рта, так нередко и на коже лица приротовой области.

В полости рта обычно бывает от 10 до 20-25 таких элементов. В этот период усиливается саливация, слюна становится вязкой, тягучей. Отмечаются ярко выраженное воспаление и кровоточивость дёсен.

Тяжелая форма.

В продромальный период могут быть: - апатия, адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперестезия, артралгия и др.

Нередко наблюдаются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: бради- и тахикардия, приглушение тонов сердца,

артериальная гипотензия.

У некоторых детей отмечаются носовые кровотечения, тошнота, рвота, отчетливо выраженный лимфаденит не только подчелюстных, но и шейных лимфатических узлов.

В период развития болезни температура тела поднимается до 39-40 "С. У ребенка появляется скорбное выражение губ, страдальческие запавшие глаза. Возможны насморк, покашливание. Конъюнктивы глаз

отечны и гиперемированы. Губы сухие, яркие, запекшиеся. Слизистая оболочки полости рта отечна, ярко гиперемирована, наблюдается резко выраженный гингивит.

Через 1-2 суток в полости рта начинают появляться элементы поражения (до 20-25). Отмечаются высыпания в виде типичных герпетических пузырьков на коже приротовой области, коже век и конъюнктиве глаз, мочке ушей, на пальцах рук (по типу панариция). Высыпания в полости рта рецидивируют, поэтому в разгар болезни у тяжелобольного ребенка их насчитывается около 100 . Элементы сливаются, образуя обширные участки некроза слизистой оболочки. Катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический. В таком состоянии дети нуждаются в активном лечении у педиатра и стоматолога, в связи с чем целесообразна госпитализация ребенка в изолятор

педиатрической или инфекционной больницы.

IMG_3153.jpegIMG_3154.jpeg

IMG_3152.jpeg
3. Причины возникновения острого герпетического стоматита.

Источником возбудителя являются дети, больные острым герпетическим стоматитом, взрослые с рецидивирующим герпесом губ и вирусоносители. Герпетический стоматит очень заразен: ВПГ I типа может передаваться здоровым детям контактно-бытовым (через поцелуи, игрушки, предметы обихода) и воздушно-капельным путем (при кашле и чихании), возможна вертикальная передача от матери к плоду (при рецидиве герпеса с вирусемией у беременной).

Рецидивы хронического герпетического стоматита у детей возникают на фоне подавления иммунитета под действием провоцирующих факторов: переохлаждения, перегревания, длительной инсоляции, эмоционального стресса, авитаминоза, приема больших доз антибиотиков, перенесенных ОРВИ. Чаще всего герпетический стоматит у детей наблюдается в весенне-осенний период.

4. Диагностика и лечение острого герпетического стоматита.

Диагноз герпетического стоматита у детей ставится на основании клинической картины, анамнеза, результатов цитологического, вирусологического и серологического исследований.

Для идентификации вируса может использоваться сыворотка крови,

слюна, мазки, смывы или соскобы со слизистой ротовой полости.

Установить возбудителя герпетического стоматита у детей можно методом иммунофлюоресценции (РИФ) и ПЦР. Серологическую идентификацию титра вирусных антител проводят с помощью ИФА и РСК.

Цитологически клинический диагноз подтверждается наличием в мазках отпечатков, характерных для герпетической инфекции эпителиальных клеток с эозинофильными внутриядерными включениями, а также гигантских многоядерных клеток.

Герпетический стоматит у детей необходимо дифференцировать от других видов стоматита (аллергического, медикаментозного, грибкового), герпетической ангины,

специфических инфекций (кори, скарлатины, ветряной оспы, дифтерии), многоформной экссудативной эритемы.

 
  IMG_3155.jpeg

Лечение бывает: комплексное и местное.

При неосложненном течении герпетического стоматита лечение амбулаторное, в осложненных случаях и у детей первых трех лет жизни может потребоваться госпитализация. Детям с герпетическим стоматитом показаны постельный режим, обильное питье, протертая, теплая, нераздражающая пища, пользование отдельной посудой и предметами гигиены.

Комплексное лечение герпетического стоматита у детей (общее и местное) подбирают в зависимости от периода заболевания и степени выраженности симптомов. При лихорадке и болезненности назначают парацетамол, ибупрофен; для снятия отека - антигистаминные препараты (мебгидролин, клемастин, хифенадин). Системная этиотропная терапия (ацикловир, интерферон) более эффективна в начальном периоде. С целью иммунокоррекции назначаются лизоцим, экстракты тимуса, инъекции гамма-глобулина.

Местное лечение герпетического стоматита у детей проводится детским стоматологом и детским пародонтологом. Осуществляется ежедневная обработка слизистой оболочки полости рта антисептиками, анестетиками, отварами трав, смазывание противовирусными препаратами. При среднетяжелой форме герпетического стоматита у детей для очищения поверхности слизистой от некротических масс используются растворы протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина).

В период эпителизации эрозий применяют кератопластические средства (витамины A, Е, масло шиповника и облепихи). Физиолечение при герпетическом стоматите у детей

назначают с первых дней заболевания (УФО, инфракрасное облучение). При рецидивирующем герпетическом стоматите у детей показаны курсы общеукрепляющих средств (витаминов C, В12, рыбьего жира), высококалорийная диета.

5. Особенности эпидемиологии герпетических поражений полости рта у детей.

У ребенка появляется скорбное выражение губ, страдальческие запавшие глаза.

Может быть нерезко выраженный насморк, покашливание, несколько отечны и гиперемированы конъюнктивы глаз. Губы сухие, яркие, запекшиеся. В полости рта слизистая отечна, ярко гиперемирована, резко выраженный гингивит.

Через 1–2 суток в полости рта начинают появляться элементы поражения – до 20–25. Часто высыпания в виде типичных герпетических пузырьков появляются на коже приротовой области, коже век и конъюнктиве глаз, мочке ушей, на пальцах рук (по типу панариция). Высыпания в полости рта рецидивируют, и поэтому в разгар болезни у тяжелобольного ребенка их насчитывают около 100. Элементы сливаются, образуя обширные участки некроза слизистой. Поражаются не только губы, щеки, язык, мягкое и твердое небо, но и десневой край. Катаральный гингивит переходит в язвенно–некротический. Резкий гнилостный запах изо рта, обильное слюноотделение с примесью крови. Усугубляются воспалительные явления на слизистой носа, дыхательных путей, глаз. В секрете из носа и гортани обнаруживаются также прожилки крови, а иногда отмечаются носовые кровотечения.

6. Особенности клинического течения острого герпетического стоматита у детей.

Герпетический стоматит у детей, как правило, начинается остро, с лихорадки (до 38-40°С), ухудшения общего состояния. В разгаре болезни присоединяются катаральные явления: острый гингивит, насморк, кашель, иногда конъюнктивит. Десны ребенка гиперемированы, отечны, кровоточат.

7. Профилактика острого герпетического стоматита.

Лечение ОГС предполагает назначение этиотропных, патогенетических и симптоматических средств. Обезболивающие препараты назначают перед каждым приемом пищи.На слизистую полости рта:5-10% раствор анестезина на персиковом масле, гели с лидокаином, гели с артикаином. После приёма пищи проводится антисептическая обработка полости рта раствором фурациллином 1:5000,3% раствором перекиси водорода, 0,1% раствором риванола, 0,12% раствором хлоргексидина, 0,01% раствором мирамистина, спреем «Гексорал».

Возможно также использование вяжущих средств:крепкого свежезаваренного чая, отвара шалфея.

Противовирусные препараты назначают в период высыпания:5% мази с ацикловиром наносят на очаги с поражением 5 раз в день.Менее эффективные оксолиновая, теброфеновая, флореналевая, алпизариновая мази.В тяжёлых случаях ацикловир назначают внутрь из расчёта 40-80 мг/кг/сут 5 раз в день.Клинический опыт применения противовирусных лекарственных препаратов показал, что ни один из них не способен полностью элиминировать вирусы герпеса из организма и предотвратить рецидив герпетической инфекции.

Профилактика герпетического стоматита может включать изоляцию больного ребенка от здоровых детей, ограничение контактов со взрослыми в активной фазе инфекции, соблюдение правил личной гигиены, закаливание, занятия физкультурой.