В настоящее время идет активное формирование судебно-следственной практики привлечения сотрудников медицинских организаций, в профессиональные обязанности которых входит оказание медицинской помощи, к уголовной ответственности на основании ст. 238 УК РФ «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности»[1].
Такие сотрудники привлекаются к уголовной ответственности по пункту «в» части 2 данной статьи, а именно - «выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, если они повлекли по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека», содержит состав тяжкого преступления предусматривает до шести лет лишения свободы и в отличие от выше указанных статей УК РФ, обычно возбуждаемых против медперсонала.
Привлечение к ответственности медицинских работников по ст. 238 УК РФ связано с тем, что законодатель и Министерство здравоохранения РФ рассматривают медицинскую деятельность как один их случаев оказания медицинских услуг. Понятие «медицинская помощь» встречается значительно реже, чем «медицинские услуги», что нашло отражение в судебно-следственной практике. Медицинские работники привлекаются к уголовной ответственности только в тех ситуациях, когда в результате нарушенных требований к оказанию конкретного вида медицинской помощи наступили последствия в виде причинения вреда здоровью или смерти пациента. Ответственность по ст. 238 УК РФ наступает за неправильное выполнение стандарта, порядка, клинических рекомендаций выполнения медицинской помощи. Присутствие у медицинского работника прямого умысла на нарушение должностных обязанностей, порядков или стандартов оказания медицинской помощи, - основной обязательный признак преступного деяния, не отвечающий требованиям безопасности, установленных обязательными к исполнению документами. Отношение к возможным негативным последствиям своих действий у медицинского работника является в соответствии со ст. 27 УК РФ, во всех случаях неосторожным, но преступление, предусмотренное ст.238 УК РФ, относится к деяниям умышленным.
Эти обстоятельства отражены в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.06.2019 № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных ст.238 УК РФ»[2]. В зависимости от тяжести преступления установлен срок давности привлечения медицинского работника к уголовной ответственности. В результате умышленного нарушения медицинским работником обязательных требований по оказанию определенного вида медицинской помощи наступили последствия смерти пациента или причинения тяжкого вреда его здоровью - срок давности для уголовного преследования составляет десять лет.[3]
Сложен вопрос о субъекте преступления, он постоянно обсуждается среди специалистов. Постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации разъяснило, что как руководитель медицинской организации, осуществляющей подобную деятельность, независимо от ее организационно-правовой формы, или индивидуальный предприниматель, оказывающий медицинские услуги, так и работник медицинской организации, а также лицо, фактически оказывающее такие услуги, несут уголовную ответственность за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Врачи, фельдшеры, медсестры, работающие в медицинских организациях безопасности на постоянной и временной основе или на основании гражданско-правовых соглашений об оказании определенного профиля медицинских услуг, могут быть привлечены к уголовной ответственности за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности. К субъектам рассматриваемого преступления относятся и медицинские работники, оказывающие частные медицинские услуги гражданам.[4]
Для решения вопроса о применении статьи 238 УК РФ в отношении медицинских работников основное внимание следует уделять вопросам безопасности медицинской помощи (медицинских услуг). Верховный суд разъясняет о применении данной нормы в ситуациях, когда не наступили последствия в виде смерти пациента или причинения тяжкого вреда его здоровью. Применение статьи допустимо, если опасность оказываемой медицинской услуги для здоровья человека является реальной.
Опасными услугами следует считать использование для оказания медицинской помощи медицинских средств, не прошедших регистрацию, что является абсолютно обязательным. Правомерно признается небезопасным применение незарегистрированных лекарственных средств и применение лекарственных средств вне инструкции.
Уголовная ответственность по ст. 238 УК РФ может наступить при осуществление медицинской деятельности без аккредитации и сертификата специалиста. Из-за нехватки кадрового состава в медицинских организациях врачи, аккредитованные по основной специальности, или имеющие сертификат специалиста – совмещают лечебно-диагностическую работу со специальностью, в которой не прошли аккредитацию. Недостаток специальных знаний не позволяет такому врачу-специалисту правильно провести диагностику заболевания или неотложного состояния, назначить соответствующее лечение, что согласно судебной практике, часто приводит к неблагоприятным последствием в виде причинение тяжкого вреда или смерти пациента.
Нарушения требований стандартов оказания медицинской помощи при заболеваниях, неотложных состояниях, родовспоможении, протоколов оказания конкретных видов медицинской помощи рассматриваются судами различных инстанций как основания для применения ст. 238 УК РФ. Например – нарушения тактики ведения родов. В результате оказывается услуга, которая не отвечает требованиям безопасности. Выше указанная статья применяется в случаях отсутствия у медицинской организации лицензии на осуществление конкретного вида медицинской деятельности. Для привлечения к ответственности за преступления, предусмотренных ст. 238 УК РФ, необходимо, прежде всего, установить, были нарушены требования безопасности или нет.
«Требования безопасности» - это понятие очень важное для медицины и квалификации, его определение дано в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Безопасность медицинской деятельности включает в себя безопасность условий труда (охрану труда) и безопасное использование и эксплуатацию медицинских изделий и их обязательную утилизацию. Нарушение требований охраны труда при наличии иных признаков преступления квалифицируется по статье 143 УК РФ, так как будет иной объект преступления (нарушение требований охраны труда).
Должностные обязанности медицинского работника, нарушение которых при наличии иных признаков преступления подлежит квалификации по ст. 238 УК РФ, ограничиваются только безопасным предоставлением медицинских услуг. Нарушение или невыполнение иных должностных обязанностей должно квалифицироваться по статьям о преступлениях против жизни и здоровья.
На практике требования безопасности при оказании медицинской помощи часто трактуются очень широко из общих соображений безопасности. Это приводит к тому, что любое отклонение от правил оказания медицинской помощи в силу специфики медицинской деятельности (медицинское вмешательство часто само по себе создает опасность для здоровья) является нарушением требований безопасности медицинской помощи, что создает опасность для здоровья и жизни пациента. Такое толкование явно выходит за рамки буквального смысла законодательства, что приводит к нарушению принципа законности.
Нарушение требований стандартов, протоколов оказания медицинской помощи следует квалифицировать по ст. 238 УК РФ только в том случае, если помимо дефекта при оказании медицинской помощи имело место также нарушение требований безопасности.
Согласно ст. 238 УК РФ за ненадлежащее оказание медицинской помощи привлекается лицо, принявшее управленческое решение об оказании медицинской помощи с нарушением требований безопасности, это должностные лица (главные врачи, заведующие медицинскими подразделениями, заведующие отделениями и т.д.), лица, выполняющие управленческие функции и врачи, другие медицинские работники, принимающие решения об оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Лицо, которое не принимает решения и не способствует его принятию, просто выполняя свою трудовую функцию, не может отвечать по ст. 238 УК РФ.
Продемонстрируем вышеизложенное примером из судебно-следственной практики. Так, апелляционный суд (Краснодарский краевой суд - дело № 22-782/17) отменил Решение Тихорецкого городского суда Краснодарского края от 09.12.2017 г. по апелляционной жалобе государственного обвинителя на решение Тихорецкого городского суда Краснодарского края и дело было направлено на новое рассмотрение в тот же суд в другом составе суда со стадии судебного разбирательства[5].
Кардиологу А.Н.И. кардиологического отделения Тихорецкой ЦРБ предъявлено обвинение по пункту «б» ч. 2 ст.238 УК РФ за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, если они по неосторожности повлекли смерть человека.
Для лечения в отделение острой коронарной патологии Тихорецкой ЦРБ скорой медицинской помощью доставлен пациент с диагнозом «Острый коронарный синдром», осмотрен заведующим отделением и помещен под наблюдение лечащего врача А.Н.И. Для уточнения диагноза, оказания специализированной кардиологической помощи пациенту рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ для своевременной диагностики острого инфаркта миокарда, вероятность развития которого всегда имеет высокий процент при «остром коронарном синдроме». Состояние пациента при поступлении было оценено как тяжелое.
Кардиолог не выполнил рекомендации заведующего отделением, не провел суточное электрокардиографическое наблюдение за пациентом, не оказал медицинскую помощь в соответствии со стандартом и протоколом медицинской помощи при «остром коронарном синдроме», перевел пациента в терапевтическое отделение под наблюдением дежурного терапевта, оставив пациента в тяжелом состоянии без адекватной стационарной специализированной кардиологической медицинской помощи. Через 10 часов после поступления в больницу пациент скончался. По мнению суда первой инстанции, пациенту была оказана медицинская услуга ненадлежащего качества, не отвечающая требованиям безопасности для его жизни и здоровья.
Государственный обвинитель подал ходатайство о переквалификации действий врача-кардиолога с пункта «б» ч. 2 ст.238 УК РФ на часть 2 ст.109 УК РФ, считая, что смерть наступила по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей. Приводятся убедительные аргументы в пользу того, что данная квалификация будет правильной, поскольку А.Н.И. не выполнил требования должностной инструкции кардиолога, на основании которой в его обязанности входило обеспечение надлежащего уровня диагностики и лечения пациента с неотложным состоянием, оставив его в общем отделении без специализированной кардиологической помощи, что непреднамеренно способствовало смерти пациента.
В обвинительном заключении А.Н.И., говорится, что обвиняемый нарушил стандарт медицинской помощи при остром коронарном синдроме, в результате чего были оказаны медицинские услуги ненадлежащего качества, то есть не отвечающие требованиям безопасности для жизни и здоровья пациента.
Проверив материалы дела, доводы апелляционного представления и возражения на него, апелляционный суд отменил решение суда первой инстанции на основании существенных нарушений уголовно-процессуального законодательства.
Непосредственным объектом преступления, предусмотренного пунктом «б» части 2 ст. 238 УК РФ, являются отношения, обеспечивающие охрану жизни и здоровья населения.
Действия медицинских работников могут быть квалифицированы по п. «б» ч. 2 ст. 238 УК РФ только в случае заключения договора на оказание платных медицинских услуг, где условия их выполнения установлены непосредственно договором на оказание медицинских услуг. Ответственность за предусмотренное преступление возможна только в том случае, если будет доказан как факт выполнения работы или оказания услуг, так и опасность этих действий для жизни или здоровья пациента.
Таким образом, уголовным законом предусмотрена ответственность за предоставление медицинских услуг пациентам, не отвечающих требованиям безопасности. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 25.06.2019г. №18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации» разъясняет спорные аспекты квалификации. Решение проблем также отражено в материалах судебно-следственной практики.