Сетевое издание

Международный студенческий научный вестник

ISSN 2409-529X

Введение Проблема внебольничных пневмоний (ВП) не утратила своей актуальности на современном этапе ввиду появления новых высоковирулентных штаммов возбудителей заболевания, антибиотико-устойчивости бактериальных агентов, увеличения коморбидных пациентов. Причем, в последние десятилетия растет число пневмоний, инициированныхгриппом А(H1N1) и В, парагриппом, аденовирусом, респираторным синцитиальным вирусом, энтеровирусами, SARS-ассоциированным коронавирусом и др. Следует отметить, что при COVID-19 самым опасным осложнением также является пневмония. ВПпредставляет собой острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях, т. е. вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч отмомента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥14 суток сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы[1].Современная клинико-эпидемиологическая характеристика ВП активно изменяется: новые данные о возбудителях, атипичных клинических проявлениях заболевания, группах риска инфицирования, а также открытие новых иммунологических механизмов взаимодействия макро– и микроорганизма, что требует пересмотра и актуализации основных нормативно-методических документов, разработку и внедрение новых наиболее чувствительных и специфичных методов лабораторной диагностики. ВП в настоящее время являются одним из наиболее частых инфекционных заболеваний, а также одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней в мире. ВП представляет глобальную проблему, характеризующуюся высокой заболеваемостью и летальностью по данным официальной статистики, низким качеством лабораторной диагностики и недостаточным эпидемиологическим надзором и контролем[2].

Цель исследования Изучение этиологической структуры и особенностей клинического течения внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов.

Материалы и методы исследования В основу работы положены результаты обследования 76 больных внебольничной пневмонией (ВП) средней и тяжелой степени тяжести, находившихся в 2019 году на стационарном лечении в общетерапевтическом отделении госпиталя ТОО Медицинская фирма «Гиппократ» города Караганды. Контингент обследованных составил 44 мужчин и 32 женщины, средний возраст 58,07±1,4 года. Диагноз ВП выставлялся пациентам в соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра с указанием степени тяжести, этиологического фактора и осложнений[1]. Всем больным проводились клинические, лечебно-диагностические мероприятия в соответствии с клиническим протоколом «Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония)», утвержденного протоколом №29 Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 05.10.2017 года.

Результаты исследования и их обсуждение Среди 76 госпитализированных с диагнозом ВП у 42(55,2%) диагностирована нижнедолевая локализация поражения легочной ткани правого легкого, у 17 (22,4%) - левого легкого. Полисегментарная пневмония встречалась у 12(15,8%) пациентов, одинаково часто как в правом, так и в левом легком. В остальных 5(6,6%) случаях субтотальная пневмония одного из легких, из них у трех - левосторонняя, с расположением дополнительной инфильтрации в другом легком.

Для уточнения возбудителя ВП у 71(93,4%) обследованных проводилось культуральное исследование мокроты, у остальных 5(6,6%), ввиду наличия непродуктивного кашля, провести данный метод обследования не представлялся возможным. Положительный результат получен в 66(92,9%) случаев. Так, Гр + флора выявлена у 22(33,3%) обследованных, у 12(18,2%) - Гр-, у остальных 32(48,5%) пациентов диагностированы грибы рода Candida.

Результаты исследования этиологической структуры и частоты встречаемости возбудителей при культуральном исследовании мокроты у больных ВП представлена на рисунке 1. Анализ результатов у больных ВП показал незначительный процентный перевес бактериальных агентов по сравнению с грибами рода Candida, 51,5 % и 48,5% соответственно. Вероятно, догоспитальное применение антибактериальных препаратов, а также длительный бесконтрольный прием антибактериальных препаратов обследованным контингентом, имеющим в анамнезе хронические заболевания верхних дыхательных путей и бронхов, а также мочевыводящих путей, снижало процент выявления бактериальной и увеличивало частоту грибковой микрофлоры. Различные виды Streptococcus выявлялись в 35,3% случаев, Streptococcus pneumoniaе и Staphylococcus aureus у 4-х пациентов соответственно. Остальные виды бактериальных агентов встречались в мокроте с частотой от 2,9% до 8,8%. Выделение Staphylococcus epidermidis из мокроты у 6(17,6%) указывало на контаминацию материала из верхних дыхательных путей.

Рис. 1 Микробиологический спектр возбудителей и частота их встречаемости в мокроте у больных ВП (n=66)

Своевременное исследование антибиотико-чувствительности позволяло рационально и успешно проводить этиотропную терапию, тем самым сократить сроки пребывания пациентов в стационаре. Так, средняя продолжительность пребывания больного с ВП составила 8,5+2,5 койко-дня.

Результаты чувствительности возбудителей ВП к антибактериальным и противогрибковым препаратам представлены в таблице №1.

Таблица №1

Результаты определения чувствительности выделенных штаммов возбудителей ВП к антибактериальным и противогрибковым препаратам

Самым высокочувствительным среди антибактериальных препаратов являлся Имепенем, второе ранговое место занимал макролид - Азитромицин, Цефепим был на третьем ранговом месте, затем фторхинолон III поколения - Левофлоксацин. Согласно литературным источникам, современные макролиды, к которым относят в первую очередь азитромицин и кларитромицин, характеризуются благоприятным профилем безопасности, удобством приема и отсутствием перекрестной аллергии с b-лактамными антибиотиками[3]. Наиболее чувствительным к грибам рода Candida оказался Амфотерицин, Нистатин, Флюконазол.

Клиническая картина ВП характеризовалась типичной симптоматикой, которая складывалась из лихорадки с ознобом или без него, кашля, в большем проценте случаев продуктивным, нередко с кровохарканьем при лобарной локализации, болью в грудной клетке при дыхании на стороне поражения, инспираторной или смешанной одышкой, которая варьировала в зависимости от степени дыхательной недостаточности и наличия бронхообструктивного синдрома. Тяжесть течения и исход заболевания во многом определяются активностью воспалительной реакции организма пациента[3]. Так, у 5(6,6%) больных ВП дебютировала с типичной клинико-рентгенологической картины нижнедолевого поражения легкого с последующим распространением легочно-воспалительного процесса на противоположное легкое с субтотальным первичным легочным поражением. Причем, несмотря на проводимую оксигено-, эмпирическую антибактериальную и дезинтоксикационную терапию у больных сохранялась гектическая лихорадка, а среди лабораторных показателей отмечалось нарастание тромбоцитоза, СОЭ, нормохромной анемии железоперераспределительного характера при отсутствии лейкоцитоза, а также гиперфибриногенемия, укорочение активированного частичного тромбопластинового времени и тромбинового времени. С-реактивный белок является лабораторным маркером системного воспаления. Повышение этого показателя у больных ВП коррелировало с тяжестью течения заболевания. Пациентам проводилось определение Д-димера, прокальцитонина, компьютерное исследование органов грудной клетки, эхокардиоскопия. В связи с отсутствием на начальном этапе лечения результата антибиотико-чувствительности и сохранением фебрилитета, пациенты получали стартовую антибактериальную терапию Азитромицином и/или Амоксициллином. Данному контингенту обследованных, ввиду сохраняющейся лихорадки более 72 часов, были назначены антибиотики второй линии, которыми являлись цефалоспорины III или IV поколения. После получения результата микробиологического исследования проводилась целенаправленная терапия Имепенемом. Об эффективности вышеуказанных антибактериальных препаратов в лечении ВП указывали ряд исследователей[4,5]. Адекватная комбинированная этиотропная и патогенетическая (антикоагулянтная, муколитическая и бронхолитическая) терапия оказывала позитивное влияние на исход заболевания. С целью профилактики дисбактериоза кишечника пациентам назначались пробиотики. Следует отметить, что у данной группы обследованных, несмотря на позитивную динамику на момент выписки из стационара клинической симптоматики и рентгенологической картины, сохранялись тромбоцитоз и ускорение СОЭ, с постепенной тенденцией к снижению на амбулаторном этапе.

Заключение Таким образом, проведенный анализ этиологической структуры внебольничных пневмоний показал, что при культуральном исследовании мокроты незначительно превалировала бактериальная микрофлора в сравнении с грибковой (грибы рода Candida), 51,5% и 48,5% соответственно. Различные виды Streptococcus выявлялись в 35,3% случаев, Streptococcus pneumoniaе и Staphylococcus aureus у 8(23.5%) пациентов. Высокая чувствительность бактериальных агентов к карбопенемам и макролидам, а грибковых агентов к Амфотерицину и Нистатину указывает на эффективность их использования при среднетяжелой и тяжелой ВП. Целенаправленное противоинфекционное использование антибактериальной и противогрибковой терапии способствует улучшению прогноза заболевания и качества жизни пациентов. Для ВП характерна гетерогенность клинической симптоматики и лабораторно-инструментальных результатов, что связано с постоянно меняющимся микробиологическим спектром заболевания, ростом коморбидности и антибиотикорезистентности.