Введение
Лактазная недостаточность (ЛН) - врожденное или приобретенное заболевание, для которого характерно сниженная активность или отсутствие фермента лактазы, расщепляющей в тонкой кишке молочный сахар (лактозу) до глюкозы и галактозы. Эти моносахариды всасываются в тонком кишечнике при помощи активного транспорта без предварительного расщепления [1]. Низкая ферментативная активность способствует развитию синдрома мальабсорбции. На сегодняшний день во всем мире известно, что ЛН является наиболее распространенной патологией тонкого кишечника, для которой свойственно формирование синдрома нарушенного переваривания и всасывания. Встречаемость ЛН у взрослых в различных странах отличается: Швеция и Дания - 4%, Финляндия и Швейцария - 18%, Англия - 30%, Франция - 38%, Юго Восточная Азия и США - 70-100%, а в России – 15-20% [1,2]. Таким образом, в настоящее время данная проблема является особенно актуальной.
Цель: провести литературный обзор зарубежных и отечественных источников, освещающих взгляды врачей на проблему ЛН в современной медицине, в частности ее этиопатогенетических основ, клиники и диагностики и статистическая работа с базой пациентов медицинского центра «Гастроцентра» г. Перми для изучения важных аспектов течения данного заболевания..
Задачи:
1. Теоретический анализ отечественной и зарубежной литературы по проблеме ЛН в современной медицине (клиника, диагностика);
2. Статистическая обработка данных амбулаторных карт пациентов с лактазной недостаточностью на базе медицинского центра «Гастроцентра» г. Перми;
3. Получение и обобщение результатов статистической обработки;
4. Формулирование выводов.
Материалы и методы исследования
Для достижения поставленной цели был выполнен ретроспективный анализ данных 30 амбулаторных карт пациентов за 2017-2021 года, обратившихся за медицинской помощью в «Гастроцентр» г. Перми. Из 30 человек было 7 (23,3%) мужчин и 23 (76,7%) женщины. Средний возраст пациентов составил 31,5±13,9 года. Статистическая обработка полученных данных проводилась в программах Microsoft Excel 2010 и Statistica 7.0. Данные имели непараметрический характер распределения, что было подтверждено графическим методом. Результаты представлены следующим образом: среднее арифметическое ± стандартное отклонение.
Результаты
Диагностика ЛН основывается на пищевом анамнезе, клинической картине, физикальном обследовании и лабораторных методах исследования. Самый доступный метод диагностики - лечебное питание с назначением элиминационной диеты. Уменьшение диспепсических симптомов при переводе на безлактозную диету является подтверждением диагноза [3].
При изучении амбулаторных карт пациентов медицинского центра “Гастроцентра” г. Пермь было выяснено, что ИМТ в среднем равнялось 22,0±3,5 кг/м2.
Также внимание на себя обратил диагноз пациентов с ЛН. Нами было отмечено, что у 21 (70%) пациентов в диагнозе кроме ЛН обнаружен хронический гастрит типа В, из них у 8 (38,1%) - стадия обострения, а у 13 (61,9%) - стадия субкомпенсации. 22 (73,3%) пациента страдали синдромом избыточного бактериального роста. У 11 (36,6%) в диагнозе была указана пищевая непереносимость глютена, а у 4 (13,3%) - синдром раздраженного кишечника.
В литературных источниках есть данные о том, что наиболее часто ассоциированы с ЛН аллергии: пищевая, на пыль, на шерсть и т.д. (рис. 1).
Рисунок 1
Виды аллергий у пациентов с ЛН
Особый интерес вызвало изучение клинической картины заболевания. Так, при сравнении встречаемости симптомов оказалось, что наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на ноющие боли в эпигастрии после еды, отрыжку воздухом, изжогу, вздутие, нарушение стула (рис. 2).
Рисунок 2
Клиническая картина при лактазной недостаточности
|
Симптом |
Количество пациентов (%) |
|
Боли |
|
|
1) Ноющие |
9 (30,0%) |
|
2) Острые |
3 (10,0%) |
|
3) Схваткообразные |
3 (10,0%) |
|
4) Тянущие |
2 (6,7%) |
|
Локализация болей |
|
|
1) Эпигастрий |
14 (46,7%) |
|
2) Левый фланг |
2 (6,7%) |
|
3) Правый фланг |
3 (10,0%) |
|
4) Левое подреберье |
1 (3,3%) |
|
5) Правое подреберье |
3 (10,0%) |
|
6) Низ живота |
1 (3,3%) |
|
7) Левая подвздошная область |
1 (3,3%) |
|
Время возникновения болей |
|
|
1) Натощак |
3 (10,0%) |
|
2) Во время еды |
1 (3,3%) |
|
3) После еды |
8 (26,7%) |
|
4) Ночные |
4 (13,3%) |
|
5) Постоянные |
2 (6,7%) |
|
6) Перед стулом |
3 (10,0%) |
|
Вкус во рту |
|
|
1) Кислый |
5 (16,7%) |
|
2) Горький |
4 (13,3%) |
|
Запах изо рта |
6 (20,0%) |
|
Отрыжка воздухом |
8 (26,7%) |
|
Тошнота |
3 (10,0%) |
|
Изжога |
|
|
1) Постоянно |
3 (10,0%) |
|
2) После еды |
4 (13,3%) |
|
Вздутие |
16 (53,3%) |
|
Нарушение стула |
11 (36,7%) |
|
Слабость |
6 (20,0%) |
|
Высыпания на коже |
7 (23,3%) |
При физикальном обследовании пациентов налет на языке был отмечен у 13 (43,3%) пациентов, отпечатки зубов на языке - у 7 (23,3%). Болезненность в эпигастрии при пальпации живота выявлялась у 16 (53,3%), а вздутие - у 9 (30,0%). Положительные симптомы панкреатита определялись в 6 (20,0%) случаях, холецистита - в 5 (16,7%), положительный симптом Менделя - в 3 (10,0%).
При подозрении на ЛН важно провести о лабораторную диагностику. Так для верификации диагноза, как правило, используется определение общего содержания углеводов в кале. Данное исследование показывает какова общая способность организма усваивать углеводы, однако он не позволяет произвести дифференциальную диагностику с различными видами дисахаридазной недостаточности. К тому же, метод обладает низкой специфичностью и почти не применяется в терапевтической практике [3,4]. Для исследования активности микрофлоры по ферментации лактозы выполняется селективное определение уровня экскреции с калом различных углеводов методом хроматографии, а также определяется наличие водорода, метана или меченого 14С углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Однако при использовании данных методов диагностики возможны ложноотрицательные результаты. Они возникают при отсутствии или снижении количества ферментирующих лактозу бактерий. Исследование уровня водорода в выдыхаемом воздухе часто применяются для диагностики ЛН у взрослых [4]. В тех ситуациях, когда не предполагается нарушение всасывания и наличие повреждения слизистой оболочки, используются нагрузочные тесты с лактозой, при которых уровень глюкозы в крови определяют натощак и через 15, 30 и 60 минут после нагрузки (1 г/кг массы тела пациента, до 50 г). В норме в течение часа после приема лактозы уровень глюкозы в крови должен повыситься не менее чем на 20% от исходного (примерно на 1,1 ммоль/л). Уровень гликемии, отмечаемый до и после нагрузки лактозой, отражает суммарный результат расщепления лактозы и всасывания моносахаридов в тонкой кишке. Но при использовании и этого метода лабораторной диагностики возможны ложноположительные результаты, так как структура гликемической кривой зависит от уровня инсулина и степени его повышения при увеличении концентрации глюкозы в крови. “Золотой стандарт” в диагностике ЛН - определение активности лактазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК). Один из главных недостатков метода - инвазивность. Однако данный метод исключает все вышеуказанные недостатки и, таким образом, является наиболее приемлемым для применения [5].
Выводы
Большинство методов лабораторной диагностики либо малоинформативны, либо являются инвазивными и дорогостоящими, поэтому именно тщательный сбор анамнеза, правильная интерпретация клинических симптомов и проведение дополнительных методов исследования помогают врачу поставить правильный диагноз. При исследовании клинической картины ЛН оказалось, что наиболее часто пациенты жаловались на ноющие боли в эпигастрии после еды, отрыжку воздухом, изжогу вздутие, нарушение стула. В связи с тем, что диагноз каждого пациента включал в себя помимо ЛН другие заболевания (гастрит, синдром избыточного бактериального роста, синдром раздраженного кишечника и др.), то некоторые клинические проявления могут быть связаны с ними, а не с ЛН. Также было выявлено, что часто с ЛН ассоциируется пищевая аллергия. При физикальном обследовании пациента в большинстве случаев отмечались налет и отпечатки зубов на языке, болезненность в эпигастрии и вздутие при пальпации живота.