Лица пожилого возраста в 65–74 года теряют более половины зубов, тем самым увеличивая спрос на протезирование, требующего не малые затраты. Глобальные цели ВОЗ предусматривают, что в будущем 75 % пожилых лиц должны иметь 20 или более зубов, все изменения тканей зубов после завершения их формирования могут считаться возрастными изменениями. У пожилых лиц имеются свои возрастные особенности патогенеза, клинической картины и течения заболеваний полости рта.[1]
С возрастом происходят существенные функциональные и структурные изменения организма, имеющие индивидуальные различия. При этом одни индивидуумы оказываются старше своего паспортного возраста, а другие - моложе. Речь идет не столько о внешних признаках, сколько о физиологических, анатомических, психологических проявлениях старения.
Старение обусловлено внешними и внутренними факторами. Внутренние факторы старения заключаются в особом положении хромосом и заложенного генотипа, что во многом определяет индивидуальный обмен веществ, нейроэндокринную регуляцию и стабильность иммунологического статуса. От внутренних факторов зависит успешная возрастная адаптация организма к изменениям условий жизни. Внешние факторы старения заключаются в определенном образе жизни, уровне физической активности, вредных привычках, подверженности стрессам и болезням.[1,2]
Психологический портрет пациентов пожилого возраста
В период старения трудовая деятельность перестает быть ведущей, индивид ощущает, как его социальный статус падает, что приводит к формированию у пожилого человека высокого уровня тревожности, а это становится причиной ухудшения самочувствия. При выходе на пенсию, пожилому человеку необходимо наладить новое поприще для приложения собственных сил и умений, иначе круг его интересов начнет постепенно сужаться, а снижение коммуникативных способностей в результате может привести к эмоциональному кризису.
Нередко в пожилом возрасте у людей наблюдается излишняя болтливость, а речь характеризуется лишними уточнениями и уходит далеко от сути, как правило, это свидетельствует о дефиците общения. Такие люди словно хватаются за любую возможность пообщаться, поговорить, ведь способность к установлению личных контактов ослабевает, а родные знают все рассказы буквально наизусть. В таких случаях наблюдается повышенная серьезность, снижение чувства юмора, обидчивость, тревожность и мнительность.[2,5]
Многие пожилые люди начинают страдать психосоматическими заболеваниями, они словно убеждают себя, что неизлечимо больны, хуже того, они свыкаются с ощущением постоянной болезни, считая это нормой в своем возрасте. Основные причины таких состояний заключаются в ложных установках, неудовлетворенных амбициях и психоэмоциональном стрессе. У части пожилых людей не выявляются заболевания, однако они продолжают симулировать свое состояние, стремясь привлечь внимание близких и оставаться в центре внимания.[2]
Зависимость от других людей размывает границы психической реальности у пожилых людей, нарушая психологическую безопасность, поэтому они ощущают напряженность и нередко испытывают синдром «мученика». Симптоматика данного синдрома выражается в том, что, страдая от заболеваний (реальных или вымышленных), человек начинает перекладывать свои мучительные переживания на окружающих, в том числе для того, чтобы подчеркнуть собственную значимость. Как правило, синдром «мученика» наблюдается у пожилых одиноких матерей, которые таким образом стремятся оказывать воздействие на ход жизни взрослых детей. Пожилые люди должны ощущать внимание и понимание их меняющегося состояния молодыми людьми.[5]
Изменения в лице
Выражение лица зависит от многих причин, в частности, от строения губ. Их конфигурация меняется в пожилом возрасте. Ротовая щель образует почти прямую линию. Вследствие потери мышечного тонуса отвисает нижняя губа. Носогубные и подбородочные борозды, в старости превращаются в глубокие складки. На наружной поверхности губ образуются вертикальные и веерообразные складки. Кожа лица приобретает желто коричневый оттенок, а вблизи рта у некоторых людей появляются отложения коричневого цвета. В коже губ появляется ряд изменений: роговой слой утолщается, эпидермис истончается. Атрофические изменения возникают в рыхлой волокнистой соединительной ткани: уменьшаются сосочки и исчезают эластичные волокна. На коже постепенно появляются морщины. У пожилых людей атрофируются сальные железы, потовые железы уменьшаются, запустевают, а иногда замещаются жировой тканью. При склерозировании и гиалинозе сосудистых стенок суживается просвет артерий, а просвет вен расширяется, вследствие этого, ткани губ как бы усыхают. Из-за шелушения кожи и образования мелких чешуек закупориваются протоки слюнных и потовых желез. Появляются старческие ангиомы, телеангиоэктазии, невусы, кератозы, бородавки. Поверхностные сосуды удлиняются и становятся извилистыми. Сильно меняются черты лица у людей, не имеющих зубов. При потере фронтальных зубов отмечаются западение губ и вторичная атрофия челюсти. Губная кайма смещается внутрь, кончик носа приближается к подбородку. Уменьшается высота нижней трети лица. Развивается дряблость жевательных и мимических мышц.[2,3]
Изменения в мыщцах и височно-нижнечелюстном суставе
По мере старения организма уменьшается количество белков в мышечных волокнах, происходит их молекулярная перестройка, уменьшается потребление кислорода мышечной тканью, происходит снижение окислительной способности, что приводит к атрофии мышечных волокон. В мышцах увеличивается количество соединительной ткани. Приспособительные механизмы у человека очень лабильны. Лишившись зубов, он начинает приспосабливаться к вновь возникшим условиям приема пищи. Для того, чтобы раздавить пищу, вводимую в полость рта, больной должен максимально напрячь мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. При этом у лиц пожилого и старческого возраста после потери зубов вырабатывается новый тип жевания с преобладанием вертикальных движений нижней челюсти над сагиттальными и трансверзальными.
Височно-нижнечелюстные суставы меняют свои морфологические структуры. Вследствие утраты зубов или их стертости суставные головки нижней челюсти все более смещаются дистально, суставная поверхность уплощается, в суставном диске, суставных головках и связках наблюдается перестройка. В связи с изменением функции жевания и глотания диски деформируются, суставные бугорки атрофируются. На рентгеновских снимках отмечают незначительные сужения суставной щели, деформацию головок нижней челюсти, появление на хрящевой поверхности узур и обызвествление мест прикрепления суставной капсулы к кости. Базальный слой хряща обызвествляется, что объясняет четкость контуров головки и суставной ямки. Следует отметить, что структуры костной ткани челюстей, их форма и взаимоотношение элементов височно-нижнечелюстного сустава зависят от состояния зубных рядов и наличия достаточного количества антагонирующих пар зубов, что сохраняет функцию и высоту нижнего отдела лица. Поэтому изменения костной основы челюстей и суставов в старческом возрасте рассматривается как результат потери зубов и атрофических процессов.[3]
Изменения в тканях зуба
Эмаль. Один из внешних признаков старения зубов — изменение окраски эмали. Она становится более темной и может принимать различной интенсивности желтовато-коричневатый оттенок. Потемнение зубов объясняют образованием значительного количества вторичного дентина, изменениями пульпы, отложениями липохромов и ороговением кутикулы эмали. Окраска зубов также зависит от степени проникновения красящих элементов из слюны и пищи в органические вещества эмали, которые их адсорбируют. В ряде случаев изменение цвета взаимосвязано с профессиональной деятельностью, курением. Темно-коричневый цвет может быть признаком хронической интоксикации тяжелыми металлами. У курильщиков эмаль темно-коричневого, бурого и даже черного цвета. Наиболее резко потемнение зубов проявляется во фронтальном участке/ Это связано с большим износом эмали и повышением прозрачности (кажущееся потемнение). С возрастом эмаль твердеет вследствие накопления минеральных солей. В зубах стариков полностью стираются грани призм, только расположение кристаллов указывает на их границы. Признаком возрастных изменений являются трещины эмали на губных поверхностях фронтальных зубов. В них определяются очень мелкие апатиты и минерализованные бактерии, похожие на зубной камень наступает атрофия амелобластов и эмаль перестает реагировать на процессы, происходящие в организме.[6]
Дентин. Физиологическое стирание, продолжающееся до глубокой старости, сопровождается отложением вторичного дентина в рогах пульпы и вблизи режущего края коронки, что приводит к уменьшению полости зуба. Вторичный дентин зубов лиц пожилого возраста называется «остеодентином». Он состоит из уменьшенного количества дентинных канальцев, которые нередко вообще отсутствуют (Okban, 1953). При кариесе и других патологических процессах образуется вторичный дентин, где наряду с участками, имеющими канальцы, имеются зоны лишенные их. Они состоят лишь из основного вещества, в котором коллагеновые волокна располагаются неправильно, образуя иррегулярный дентин. Дентин пожилых людей иногда принимает желтую окраску. Он менее чувствителен, и может превращаться в прозрачную массу однородной структуры (прозрачный дентин). [6]
Цемент. Цемент корня с возрастом утолщается, достигая у пожилых людей толщины в 3 раза больше, чем у молодых. Иногда появляются гаверсовы каналы. В старческом возрасте цемент проникает через отверстие верхушки зуба в канал корня. Таким образом компенсируется непрерывное «удлинение» зубов, которые теряют синдесмоподобное прикрепление. Хотя цемент и является разновидностью костной ткани, в отличие от нее он с постарением организма не атрофируется и не резорбируется. Наоборот, утолщение цемента происходит за счет напластований и обогащения солями.
Минеральный состав. Увеличивается кальцификация зубов, возможно за счет уменьшения влаги и органических веществ. Увеличивается содержание фторидов в 2–3 раза. Зубы становятся более устойчивыми к деминерализующим агентам.
Пульпа. В пульпе зуба увеличивается количество фиброзных волокон. Это приводит к склерозированию пульпы и превращению ее в плотную фиброзную ткань. Количество клеточных элементов уменьшается, ферменты разрушаются. Одонтобласты меняют свою форму — из грушевидных они превращаются в колбообразные, нарушается их расположение. Отмечается вакуольная дистрофия (рис.1). У пожилых людей в пульпе зубов много петрификатов различной величины, появляются варикозные вены, флебиты, развивается атеросклероз, а иногда наблюдается запустение сосудов вплоть до их полной облитерации. В нервах пульпы также обнаруживаются старческие изменения, ведущие к потере их функций.
Рис.1 Вакуольная дистрофия одонтобластов
Десна. Соединительная ткань десны становится плотнее, уменьшается количество межклеточной жидкости, теряется эластичность, волокна грубеют и снижается число фибробластов. Истончается эпителиальный слой в местах с неороговевающим эпителием и, наоборот, отмечается гиперплазия в местах с ороговевающим эпителием. С возрастом наблюдаются изменения краевого эпителия, в апикальной его части происходит невоспалительный спад на 1–7 мм за каждое десятилетие. Это приводит к рецессии десны и удлинению клинической коронки, обнажению корневого цемента.
Периодонтальная связка. Наблюдается уменьшение коллагеновых волокон и увеличение эластических, уменьшение митотической активности и количества мукополисахаридов, происходят атеросклеротические изменения. С возрастом может наблюдаться утолщение пер иодонтальной связки, связанное с высокими функциональными нагрузками.
Изменения слизистой оболочки полости рта в пожилом возрасте
После 60 лет в покровном эпителии слизистой оболочки щек и губ выражены атрофические изменения: истончен эпителиальный пласт, уменьшены клетки, сглажены эпителиальные гребешки. Слизистая оболочки полости рта приобретает серовато-белый цвет вследствие ороговения многослойного плоского эпителия, уменьшается количество эластических волокон, в коллагеновых волокнах наступает гиалинизация. Это приводит к неподвижности слизистой оболочки. Слизистая оболочка твердого неба утолщается, становится рыхлой, не связана с подлежащей костью. Подслизистый слой хорошо развит, в нем содержится значительное количество слизистых желез и рыхлая жировая клетчатка. Язык. Многие авторы отмечают, что в 70 % случаев у стариков снижается вкусовая чувствительность на сладкое и у 40 % – на кислое и горькое. Отсутствие вкусовой чувствительности отмечено у 14 % пожилых людей, у 20 % лиц старческого возраста и у 37 % долгожителей. К признакам старения относят депиляцию языка и кератоз слизистой оболочки. В 50 % случаев наблюдается атрофия сосочков, поэтому поверхность языка становится гладкой. Складки языка или бороздки, наблюдаются у многих людей пожилого и старческого возраста, их относят к геронтологическим признакам. Возрастное опущение полости рта, отсутствие зубов, ослабление артикуляции приводят к нарушению образования звуков.[6]
Научные исследования показали, что в основной популяции каждый четвертый жалуется на сухость в полости рта или симптомы, ассоциирующиеся с сухостью. Из этого следует, что сухость полости рта довольно широко распространена. Ксеростомия — это далеко не единственный симптом. Пациенты, имеющие сухой рот, часто жалуются на ряд проблем. Клинические изменения в полости рта, ассоциируемые с ксеростомией, являются следствием снижения защитной функции слюны. Поражаются твердые и мягкие ткани. У пациентов с сухостью полости рта часто наблюдается активный кариес, большое количество пломб. Более того, кариозные поражения чаще локализуются на поверхностях, на которых обычно кариеса не бывает: нижние передние резцы, бугры, пришеечные области, на поверхностях зубов, которые ранее были восстановлены.[4,5]
Кандидозы — это еще одно из общих состояний, выявленных у пациентов с ксеростомией. Слизистая полости рта становится бледной и сухой. На языке появляются глубокие трещины.
Состояние полости рта у пожилых лиц так же зависит от психологических факторов. Как правило, типичным состоянием является наличие нескольких хронических заболеваний, которые могут ограничивать способность к уходу за полостью рта, что благоприятствует образованию зубного налета и возникновению кариеса и как следствие приводит к заболеванию пародонта. Многие из них принимают различные медикаменты, которые оказывают влияние на ткани и органы полости рта. Первое место по распространенности занимает сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), лекарственные препараты способны вызывать разрастание десневого края (гипертрофический гингивит). Это циклоспорины, антагонисты кальция (нифедипин). Часть гипотензивных препаратов, антидепрессантов и нейролептиков могут воздействовать на секрецию слюны, снижение которой обусловливает повышенную повреждаемость слизистой оболочки полости рта[4].