Введение: Стремительное постарение населения в обязательном порядке сопровождается ростом распространенности хронических заболеваний, терапия которых часто сопровождается одномоментным использованием большого количества лекарственных средств (ЛС), чему способствует и внедрение в медицину огромного количества препаратов, и применение клинических рекомендаций, где перечислены все группы препаратов для лечения патологических состояний, и высокая доступность лекарств. Это приводит к необоснованному назначению крайне большого количества лекарственных средств – полипрагмазии, а в свою очередь – к нежелательным побочным реакциям (НПР) [1, 2].
Однако в большинстве случаев НПР могут быть спрогнозируемыми, а, значит, их развитие можно предупредить. С этой целисоответствует разработанная в 2010 г. шкала стратификации риска НПР у госпитализированных пожилых пациентов — GerontoNet-шкала, использующаяся для выявления лиц с высоким риском развития НПР для своевременной модификации терапии с целью ее оптимизации и уменьшения НПР [1, 3].
Кроме того, в современных условиях большой акцент в терапии лиц старшего возраста делается на повышение качества лекарственного обеспечения, безопасности и эффективности фармакотерапии. Для уменьшения НПР полипрагмазии используют методы оценки каждого лекарственного назначения (Medication Appropriateness Index — MAI, 2012) и «ограничительные» перечни (например, STOPP/START-критерии) [4, 5].
MAI – модифицированный индекс рациональности применения лекарственных средств — рассчитываемый показатель, позволяющий оценить соответствие назначаемых медикаментов целям терапии, а также риск взаимодействия ЛС и возникновения НПР [4, 5].
STOPP/START-критерии были разработаны для анализа проводимой лекарственной терапии с целью ее коррекции, и снижения развития НПР у пациентов геронтологического профиля. Они включают в себя критерии STOPP (потенциально не рекомендованные медикаменты и патологические состояния у пожилых, при которых неблагоприятные эффекты от применения ЛП значительно превышает пользу) и START-критерии (польза от использования ЛС достоверно больше вреда для пациентов старшего возраста) [1, 2].
Если исследованиям, посвященным безопасности лекарственных назначений у лицпожилого и старческого возраста во всем мире уделяется большее значение, то результаты использования индивидуализированного подхода к аудиту фармакотерапии больных 60-74 лет, особенно при лечении остеоартроза, немногочисленны, что и определяет интерес к выполняемой работе.
Цель работы: оценка медикаментозной терапии остеоартроза лиц пожилого возраста с помощью анализа каждого лекарственного назначения и использования «ограничительных» перечней.
Материалы и методы исследования: ретроспективный анализ 342 амбулаторных карт пациентов 60-74 лет, страдающих остеоартрозом (2015-2019 гг.), с помощью модифицированного индекса рациональности применения лекарственных средств (MedicationAppropriatenessIndex — MAI, 2012) и STOPP/START-критериев (2015). Риск развития нежелательной побочной реакции оценивался с помощью шкалы стратификации риска «GerontoNet» (2010).Функциональную активность почек оценивали с помощью расчета скорости клубочковой фильтрации в калькуляторе СКФ MDRD. Статистическаяобработка полученных результатов была проведенас помощью пакета программ MicrosoftExcel 2010.
Результаты исследования и их обсуждение: Входящие в исследование пожилые пациенты имели большое количество значимых сопутствующих патологий – 5,67±0,13 заболеваний на одного пациента.
Для лечения основного и сопутствующих заболеваний все больные получали сложную многокомпонентную терапию. Среднее количество лекарственных средств (ЛС), применяемых пациентом, – индекс полипрагмазии, – достигало 7,16±0,21 (уровень большой полипрагмазии), что создавало все возможные предпосылки для развития нежелательных лекарственных побочных реакций.При этом большая часть пациентов входила в группу получающих 6-7 лекарственных средств одновременно (25,15%), а 86 больных старшего возраста принимали более 8 препаратов (74,85%).
При расчете СКФ упожилых больных выявлено ее снижение до 42,02±0,56 мл/мин/1,73м2, выходящее за пределы возрастной нормы, что указывало на формирование функциональной недостаточности, но никаких изменений тактики ведения в связи с ее снижением в амбулаторных картах зафиксировано не было.
Применение GerontoNet-шкалы показало достаточно высокий риск НПР обследованных. Так у 74,85% пациентов результат соответствовал 6,85±0,12 баллам, что с высокой степенью вероятности могло приводить к развитию побочных реакций в 12% случаев. У меньшей части больных (25,15%) соответствующий показатель составил 8,12±0,04 баллов и коррелировал с риском развития побочных реакций в 28% случаев.
Назначенные пациентам медикаменты включали в себя такие препараты как нестероидные противовоспалительные средств (НПВС) и глюкокортикостероиды, а также миорелаксанты, витамины и структурно-модифицирующие препараты.
При оценке терапии глюкокортикостероидами значение модифицированного индекса рациональности применения ЛС достигало максимальных значений – 14,31±0,12. Уровни MAI были также крайне высоки и для НПВС – 13,94±0,18, что свидетельствует о несоблюдении противопоказаний и показаний при назначении кортикостероидов и НПВС, недостаточном учете межлекарственных взаимодействий и наличия у пациента заболеваний и патологических состояний.
Значительно ниже значения MAI были у препаратов с миорелаксирующим эффектом – 10,91±0,15 и витаминов – 8,24±0,11. Самый низкий уровень модифицированного индекса рациональности применения ЛС зафиксирован при использованииструктурно-модифицирующихпрепаратов – 4,57±0,10.
Оценка терапии с помощью STOPP/START-критериев выявила следующие существенные недостатки проводимой медикаментозной терапии. Так доля лиц с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) составляла 23,83%. При этом больные остеоартрозом с ХСН получали терапию нестероидными противовоспалительными препаратами, но никаких мер по профилактике обострений ХСН не было проведено.
В группе пациентов с остеоартрозом и с артериальной гипертензией (АГ) тяжелой степени выявлено не было. 47,99% составляла когорталиц с АГ средней степени тяжести.Больные с АГ получали НПВС и пероральные и инъекционные кортикостероиды без учета их влияния на АД, предупреждениячрезмерного повышенияуровня артериального давления, что обуславливало высокую встречаемость неосложненных гипертонических кризов у пациентов (7,05%), требующих дополнительного приема препаратовс антигипертензивным действием (в том числе с доказанным антихолинэргическим эффектом – каптоприл).
Все лица, у которых в анамнезе былизафиксированы язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и хронический гастрит, на фоне проводимой противовоспалительной терапии получали препараты из группы ингибиторовпротоновой помпы курсами, длительность которых была менее трех недель.Подобная тактикаобуславливала как предупреждение риска обострения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки(язвенная болезнь, гастрит, НПВС-гастропатии), так и обсеменениеклостридиями, развитие псевдомембранозного колита, потерю костной массы.
Уровень креатинина изначально был определен у всех наблюдаемых не реже 2 раз в год, но скорость клубочковой фильтрации в амбулаторных картах не была рассчитана, что не позволяло лечащим врачам оценить возможность влияния препаратов на риск ухудшения функции почек, оценить все противопоказания для назначения НПВС.
START-критерии выполнялись у крайне малой доли обследованных:среди пациентов, получающих оральную кортикостероидную терапию, бисфосфонаты назначались в 3,1% случаев, у людей с приобретенным дорсальным кифозом кальций и витамин Dбыли рекомендованы лишь у 0,33%, а витамин D у больных с падениями в анамнезе - 0,33%.
Выводы:
- Количество препаратов, получаемых одним больным старшего возраста достигало7,16±0,21, соответствуя уровню большойполипрагмазии.
- У всех исследуемых был определен высокий риск развития НПР из-за большого количестваодновременноназначенныхлекарственныхсредств, полиморбидности, НПР в анамнезе.
- Крайне высокие значения модифицированного индекса рациональности применения ЛСнестероидных противовоспалительных средств и кортикостероидов подтверждают несоблюдение принципов рациональной геронтофармакотерапии.
- Применение нестероидных противовоспалительных средстви системных глюкокортикостероидовосуществлялось без адекватного контроля за состоянием функций почек и без учета сопутствующей патологии сердечно-сосудистого континуума и возможного учета противопоказаний к их назначению для ее снижения.
Таким образом, возрастание распространенности полипрагмазии и нежелательных побочных реакций приводит к необходимости применения научнообоснованныхи доказано эффективных методов борьбы с осложнениями и НПР медикаментозной терапии,формирования у лечащих врачей соответствующих умений и навыков по их использованию.В амбулаторно-поликлинических условиях применениешкалыоценкирискаразвитиянежелательныхпобочныхреакций «GerontoNet» и «ограничительных» перечней в сочетании с анализом каждого лекарственного назначения упожилыхпациентов могутслужитьнеобходимымиинструментами, обеспечивающимиконтроль за адекватностью и безопасностью лекарственных назначений с целью предотвращения нежелательныхпобочныхреакций.