Введение Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна (ПМДД) считается одним из распространенных наследственных заболеваний в неврологии. Болезнь наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу.
Дебют прогрессирующей мышечной дистрофии наступает в раннем возрасте, проявляется атрофией мышц, сочетающаяся с сердечно-сосудистыми, костно-суставными и психическими нарушениями, злокачественным течением. Существует два типа псевдогипертрофической мышечной дистрофии: тип Дюшенна с тяжелым течением, когда синтез дистрофина полностью блокирован, и доброкачественный тип Беккера, причиной которого является сниженная продукция дистрофина. Частота встречаемости ПМДД составляет 1 на 5000 новорожденных мальчиков. В случае наличия кариотипа ХО или структурных аномалий хромосом (Хр21.2, ген DMD дистрофина), возможно, заболевание и у девочек, хотя встречается довольно редко.
Патоморфологическая особенность ПМДД – перерождение мышечной ткани, замещение ее жировой и соединительной тканью, а также некрозом отдельных волокон.
Начало заболевания характеризуется прогрессирующим нарастанием мышечной слабости сначала захватывает проксимальные мышцы нижних конечностей. Развивается характерная клиническая картина при которой у ребенка проявляется повышенная утомляемость при ходьбе, трудность при поднимании по лестнице, изменяется походка. Распространяясь патологический процесс переходит на тазовый пояс, туловище, в меньшей степени, на плечевой пояс и проксимальные мышцы верхних конечностей. Отличительным симптомом заболевания является псевдогипертрофия икроножных мышц. При пальпации мышцы плотные, безболезненны. Глубокие рефлексы изменяются с различной последовательностью, сначала исчезают коленные рефлексы, затем рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц. Ахилловы рефлексы длительное время остаются сохраненными. Атрофия мышц происходит всегда симметрично. Как следствие атрофии появляются костно-суставные нарушения: поясничный гиперлордоз, кифоз, сколиоз, грудная клетка становится седловидной или килевидной появляется вальгус стопы. Формируются «осиная талия», крыловидные лопатки, симптом «свободных надплечий». На рентгенограмме у пациента с ПМДД можно обнаружить сужение костномозгового канала, истончение коркового слоя длинных диафизов трубчатых костей. Сердечно-сосудистые расстройства клинически проявляются лабильностью пульса, артериального давления, иногда глухостью тонов и расширением границ сердца. На электрокардиограмме (ЭКГ) регистрируются изменения миокарда (блокада ножек пучка Гиса и др.).
Течение ПМДД быстро прогрессирующее, злокачественное. К 7-10 годам возникают глубокие двигательные расстройства, выраженное изменение походки, снижение мышечной силы, что приводит к ограничению самостоятельного передвижения больных. А к 14-15 годам наступает обездвиженность. [1,2]
Доказано, что для ПМДД типично раннее, с 5-го дня жизни ребенка, повышение уровня мышечных энзимов, в частности повышение активности креатинфосфокиназы (КФК) - в 30-50 раз выше нормы, увеличение уровня печеночных трансаминаз, электромиографии и морфологии, выявляющих первично-мышечный тип поражения. [3,4] Лабораторным критерием ПМДД является гипертрасфераземия, которая имеет внепеченочное происхождение. Повышенный выброс АлАТ и АсАТ обусловлен цитолизом мышечных клеток. По данным А.М. Месовой (2016 год), среднее колебание значений КФК при ПМДД были в пределах от 5630 Е/л до 11000 Е/л, а АЛТ повышался от 256 МЕ/л до 551 МЕ/л, диапазон значений АсАТ составил от 128 МЕ/л до 286 МЕ/л.[5]
Целью нашего исследования является изучение клинико-лабораторных особенностей прогрессирующей мышечной дистрофии Дюшенна.
Материалы и методы: Нами описан клинический случай пациента Х., в возрасте 10 лет, с прогрессирующей мышечной дистрофии Дюшенна, находившегося на лечении в отделении КГП «ОДКБ». Данному ребенку были проведены комплексное обследование, консультация узких специалистов, консервативная, симптоматическая терапия и реабилитация.
Приводим клинический случай.
Пациент Х. 10 лет, 2008 года рождения. С диагнозом: Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна. Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) по гипотоническому типу. Реактивный панкреатит. Вторичная кардиомиопатия. МАРС (множественные дополнительные хорды левого желудочка). Недостаточность кровообращения (НД) 0-1 степени. Открытое овальное окно (ООО).
Anamnesis morbii: впервые ребенок заболел в возрасте 5 месяцев, когда впервые отмечались жалобы на вялость, слабость, неспособность удерживать голову из положения лежа на животе. При обращении в поликлинику по месту жительства с вышеуказанными жалобами была выявлена гипотония всех групп мышц. Получал стационарное лечение в возрасте 9 месяцев по поводу перинатальной энцефалопатии, митотического синдрома. В амбулаторной карте описана задержка моторного развития: общая мышечная гипотония, вялая опора, шаговые движения не вызываются. В 1 год 5 месяцев отмечалась шаткость походки, частые падения, неловкость. В неврологическом статусе описано снижение сухожильных рефлексов. В возрасте 1 год 7 месяцев ребенок не мог самостоятельно садиться, подняться из положения сидя, стал подниматься «лесенкой», при ходьбе переваливаться, отмечалась псевдогипертрофия обеих икроножных мышц. С 2009 по 2011 год за пациентом осуществлялось динамическое наблюдение у невропатолога по месту жительства с диагнозом миотонический синдром. В 2012 году в связи со сменой лечащего врача были направлены на молекулярно-генетическое исследование в Центр молекулярной медицины г. Алматы.
В 2012 году, в возрасте 4-х лет, проведено молекулярно-генетическое исследование ДНК в Центре молекулярной медицины г. Алматы, на делеции во фрагментах 19 различных экзонов промоторной области, гена дистрофина (МПА1, МПА2), вызывающих миодистрофию Дюшенна/Беккера.
На МРТ головного мозга от 30.12.2013г. (0,4тл) обнаружены признаки наиболее характерные для арахноидальной кисты в области височной доли справа (размером 2,2*0,8*1,0см). На МРТ головного мозга (0,4тл) от 13.09.2016г. МР- признаки арахноидальной кисты в средней черепной ямке справа. По сравнению с МРТ от 20.12.2013г. без динамики.
ЭКГ от 26.02.2018г.: Синусовая аритмия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Метаболические изменения в миокарде. Удлинение QT.
Эхокардиография от 26.02.2018г. МАРС: множественные дополнительные хорды левого желудочка. УЗИ гепатобилиопанкреатической области от 20.02.2018г: Обменные нарушения ткани печени ДЖВП, Реактивный панкреатит. Спленомегалия
На МРТ мышц: от 28.09.2018г. Картина симметричных дистрофических изменений мышц тазового пояса и нижних конечностей (Мышцы таза: атрофические изменения в структуре большой, средней и малой ягодичной мышц с признаками жирового замещения более, чем на 60% объема, подвздошных, четырехглавых. Двуглавые и полуперепончатые мышцы с признаками жирового замещения до половины их объема. Мышцы голени им относительно нормальные размеры, структура их неоднородна, с множественными участками гипоинтенсивности, аналогичными жировой ткани.
С 03.01.2017 по 20.01.2019г. принимает дефлазакорт в расчете 0,9мг/кг/сут через день утром натощак с молоком, длительно. На данный момент, получает дефлазакорт в суточной дозировке 30 мг. Постоянно принимает ламинин, компрессы с бишофитом. На фоне приема дефлазакорта, мама отмечала положительную динамику в состоянии ребенка - мышечная гипотрофия прогрессирует более медленно, мальчик стал более активным. Летом 2017 года отмечалось ухудшение состояния, ребенок не мог самостоятельно встать из положения сидя, лежа. Зимой 2017 года получал преднизолон, в течение месяца, со слов мамы, улучшения не отмечалось, препарат был отменен. После отмены препарата отмечался набор веса на 6-8 кг, отмечалась гипотермия, снижение температуры тела до 35,80С, самочувствие не страдало. В то время как, при повышении температуры тела до 36,30С и выше отмечалось ухудшение состояния, в виде озноба, дрожи, ощущения холода. Наблюдалась асимметрия голеней 4см, похудение правой голени с появлением стрий. Мамой проводится постоянный лечебно-физкультурный комплекс с пассивным растяжением. Для лечения сопутствующих заболеваний придерживается рекомендаций кардиолога курсами принимает отвар седативных трав (пион, валериана, пустырник, василек), плоды шиповника, боярышника, черемухи, калины, рябины, рибоксин 100мг *3 раза в день, магне В6 по 5 мг*2 раза в день, кудесан детский по 7.5 мг*2 раза в день. Рекомендации гастроэнтеролога урсозим 250 мг*1 раз в день в течение 1 месяца.
Anamnesis vitae: Ребенок от 4 беременности, 2-х родов, предыдущие беременности закончились самопроизвольными выкидышами. Беременность протекала на фоне угрозы прерывания беременности в сроке 8 недель (всю беременность принимала дюфастон), обострения хронического пиелонефрита, отеков на нижних конечностях. Настоящая беременность закончилась срочными, быстрыми родами (4 часа), в сроке 38 недель. Раннее излитие околоплодных вод. Однократное тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Отрицательный фактор крови без титра антител. Вес ребенка при рождении 3080,0 грамм, рост-51см., окружность головы 35 см, окружность груди 33 см. По шкале Апгар 7/8 баллов. К груди приложен через сутки, сосал вяло. Грудное вскармливание до 6 месяцев. Привит по календарю РК до 6 лет, далее медицинский отвод. Наследственность: у дяди по маминой стороне ПМДД. Аллергологический анамнез: на сиропы от кашля, в виде обструкции. В период новорожденности наблюдался с диагнозом: Кефалогематома левой теменной кости. Состоит на «Д»-учете у невропатолога с диагнозом ПМДД, у кардиолога с диагнозом: Вторичная кардиомиопатия. МАРС (дополнительная хорда левого желудочка). НК 0-1 степени. ООО, у гастроэнтеролога с ДЖВП по гипотоническому типу. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ, пневмония, бронхиолит, обструктивный синдром, острая кишечная инфекция, аденоиды – 1-2 степени, рахит 2 степени. Травмы и операции: фунгус пупка (оперативное вмешательство), закрытый поднадкостничный перелом хирургической шейки левой плечевой кости со смещением.
Нервно-психическое развитие: хорошо удерживает голову с 5 месяцев, сидит с 10 месяцев, ходит с 1 года 2 месяцев, отдельные слова произносит с 3-х лет, говорит фразами с 3 лет 5 месяцев. Динамику лабораторных показателей КФК, АлАТ и АсАТ можно проследить в диаграммах №1 и №2 соответственно.
Динамика электронейромиографии (ЭНМГ) у пациента Х. с ПМДД: ЭНМГ от 16.06.2009г. ЭМГ-признаки частичных нарушений проводимости двигательных волокон срединного, большеберцового и преимущественно малоберцового нервов с обеих сторон, больше справа. ЭНМГ от 25.03.2011г.: Признаки дистального аксонального поражения моторных волокон малоберцовых нервов, больше справа.
ЭНМГ от 01.04.2016г.: нервы верхних конечностей - СРВ моторная - признаки дистального выраженного аксонального поражения моторных волокон лучевого и локтевого нервов с обеих сторон на протяжении. Признаки дистального умеренного аксонального поражения моторных волокон срединного нерва справа на уровне запястья и локтевого сгиба. СРВ сенсорная - данных за поражение сенсорных волокон лучевого, локтевого и срединного нервов с обеих сторон не получено. Нервы плечевого сплетения-признаки выраженного аксонального поражения моторных волокон подкрыльцового, мышечно-кожного, добавочного, надлопаточного нервов с обеих сторон. Нервы нижних конечностей СРВ - моторная - признаки дистального и проксимального выраженного аксонального поражения моторных волокон глубокого малоберцового нерва с обеих сторон. Признаки дистального выраженного аксонального поражения моторных волокон поверхностного малоберцового нерва с обеих сторон. СРВ сенсорная-признаки дистального незначительного поражения моторных волокон поверхностного малоберцового нерва с обеих сторон, более справа. Признаки дистального незначительного аксонального поражения сенсорных волокон икроножного нерва справа. ЭНМГ от 03.07.2017г. Нервы верхних конечностей - признаки выраженного дистального аксонального поражения моторных волокон лучевого нерва с обеих сторон. Признаки умеренного дистального аксонально-демиелинизирующего поражения моторных волокон локтевого нерва с обеих сторон. Признаки незначительного дистального демиелинизирующего поражения моторных волокон срединного нерва с обеих сторон, на уровне запястье-локтевой сгиб. Нервы нижних конечностей - признаки выраженного дистального аксонального поражения моторных волокон малоберцового нерва с обеих сторон. Признаки умеренного дистального аксонального поражения сенсорных волокон малоберцового нерва слева.
Status praesens: На настоящий момент, рост-142см, вес-35 кг. Неврологический статус: пациент в сознании, адекватен, ориентирован во времени и пространстве. Интеллект возрастной. Речь — дислаличная. Эмоционально устойчив. Несколько расторможен. Правильного телосложения, умеренного питания. Умеренные гипертрофии икроножных мышц D>S. Окружность головы 52см, мезенцефальной формы. Со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов: глазные щели D<S. Опущены уголки глаз, губ. Гипомимия. Легкий птоз. Язык по средней линии, утолщен. Бульбарных нарушений нет. Фасцикуляции языка: нет. Двигательная сфера: стоит, ходит самостоятельно. Встать из положения сидя, лежа – может самостоятельно. Походка «утиная», положительный симптом «Говерса». Проба Барре отрицательная D=S. Мышечный тонус - общая мышечная гипотония, больше выражена в проксимальных отделах верхних конечностях и нижних конечностях. Сила мышц в руках 3,5-4 балла. Асимметрия голеней. Разгибательные контрактуры в локтевых и голеностопных суставах. Полые стопы, эквиноварусная установка обеих стоп (состояние дорсального сгибания). Сухожильные рефлексы с руки и ног- не вызываются. Укорочение ахилловых сухожилий, за счет чего ходьба на пальцах. Компенсаторный кифосколиоз, опущение левого плеча. Симптом Тренделенбурга. Воронкообразная деформация грудной клетки. Гониометрия: правая стопа: тыльное активное сгибание 1150, тыльное пассивное сгибание 950, левая стопа: тыльное активное сгибание: 1300, пассивное: 1200. Половое развитие: Ах0Р0.
ЭНМГ от 28.02.2018г - нервы верхних конечностей-признаки выраженного дистального аксонального демиелинизирующего поражения моторных волокон лучевого нерва с обеих сторон. Признаки незначительного дистального аксонального поражения моторных волокон локтевого нерва с обеих сторон. Нервы нижних конечностей - признаки поражения моторных волокон малоберцового и большеберцового нерва с обеих сторон не получено. Бедренный нерв - амплитуды М-ответов при регистрации с прямой мышцы бедра, латеральной и медиальной головок четырехглавой мышцы бедра с обеих сторон умеренно снижены (признаки аксонального поражения на всем протяжении).
Результаты и обсуждения: Данный случай является прогрессирующей мышечной дистрофией Дюшенна, при которой пациенты сохраняют способность к самостоятельной ходьбе до 10-13-ти летнего возраста, после чего пользуются инвалидной коляской. В рассматриваемом случае диагноз был установлен в раннем возрасте, предшествовало этому двигательные нарушения по типу миотонического синдрома. Преимущественно поражены у пациента мышцы тазового пояса и проксимальных отделов нижних конечностей при сохранном интеллекте. Терапия данного заболевания у пациента была запоздалой. Прогноз у описанного ребенка неблагоприятный, течение заболевание прогрессирующее.
Выявление больного ребенка в семье означает, что в генотипе матери имеется патологическая Х хромосома. В редких случаях мать может быть здоровой, если мутация возникла у ребенка случайно. Наличие дефектной Х хромосомы несет в себе риск для последующих беременностей. Поэтому такие семьи должен консультировать генетик. При наступлении повторных беременностей родителям предлагают пренатальную диагностику, то есть исследование генотипа еще не родившегося ребенка с целью исключения наследственных заболеваний, в том числе мышечной дистрофии Дюшенна.
Выводы: Описанный нами клинический случай поможет своевременной диагностике прогрессирующей мышечной дистрофии Дюшенна при прогрессирующем миотоническом синдроме у детей. Вовремя назначенная терапия данного заболевания уменьшит проявления данного заболевания. Медицинская помощь больному с ПМДД и его семье будет неполной без обеспечения им психосоциального благополучия.