Введение. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия в настоящее время определяется как острый или подострый процесс установленной этиологии, которая обусловлена дефицитом кислорода и кровотока в период позже 34 недель гестации. [1] В основе патофизиологических изменений церебральной ишемии лежат метаболические расстройства («метаболическая катастрофа»), пусковым механизмом которых является кислородный дефицит, а непосредственно повреждающими мозг факторами - продукты нарушенного метаболизма. Важными факторами являются церебро-васкулярные расстройства и нарушение механизма ауторегуляции мозгового кровообращения, наступающие при дефиците кислорода и расстройстве гемостаза [4]. В патогенезе гипоксически-ишемической энцефалопатии выделяют фазы первичного и вторичного повреждения нервной ткани. Первичное повреждение развивается в момент воздействия асфиксии и характеризуется необратимой гибелью клеток головного мозга, объем которой зависит от глубины и длительности гипоксии. Вторичное повреждение активизируется в фазу реоксигенации – реперфузии спустя 2-12 часов после первичного повреждения. [6] Это обуславливает наличие того «светлого» промежутка, в который необходимо экстренно начинать проводить терапевтические мероприятия – лечебную гипотермию. Поддержание температуры тела в пределах 34ºС в «светлый» промежуток, равный 6–15 ч, оказывает положительное действие на устойчивость мозга к вторичным реперфузионным повреждениям. [2, 3]. Состояние центральной нервной системы позволяет контролировать электроэнцефалография, проводимая на фоне лечения с постоянной регистрацией биоэлектрических потенциалов. Метод является безопасным, доступным, а главное, дает возможность получать достоверную, визуально предоставленную информацию о состоянии головного мозга.
Цель данного исследования – выявить динамику изменения показателей ЭЭГ новорожденных, перенесших интранатальную асфиксию, после проведения терапевтической гипотермии, а также оценить эффективность проводимого лечения по данной методике на основании результатов ЭЭГ.
Материалы и методы исследования. В ходе работы были изучены 30 электроэнцефалограмм новорожденных со сроком гестации более 36 недель, перенесших умеренную или тяжелую интранатальную асфиксию, с диагнозом церебральная ишемия 2-3 ст. за период 2015-2018 гг., для лечения которой применялась терапевтическая гипотермия.
В течение первых двух часов после рождения новорожденные с выявленными показаниями к проведению процедуры по критериям групп А, В, С начинали получать в качестве лечения системную умеренную терапевтическую гипотермию, т.е. контролируемое индуцируемое снижение центральной температуры тела до 34°С в течение 72ч. Необходимо избегать уменьшения температуры ниже целевого значения. Принятые медицинские стандарты устанавливают, что температура пациента не должна падать ниже 32°C. Для лечения была использована методика гипотермии неинвазивным способом с помощью аппарата, состоящего из блока системы охлаждения-согревания на водной основе и теплообменного одеяла. Вода циркулирует через специальное теплообменное одеяло. Для снижения температуры с оптимальной скоростью необходимо покрыть теплообменными одеялами не менее 70 % площади поверхности тела.
Динамика изменений мозговой активности новорожденного наглядно представлялась при длительном мониторировании ЭЭГ с выделением на экране трендов амплитудно-интегрированной ЭЭГ (аЭЭГ), сжатого спектра и других количественных показателей ЦНС, а также исходного сигнала ЭЭГ по малому количеству отведений ЭЭГ (использовалось 8 отведений).
После окончания терапевтической гипотермии проводилось согревание с повышением центральной температуры не более 0,5°С в час, до ректальной температуры 37°С. Температуру тела постепенно поднимают до нормального уровня под контролем компьютера блока управления системы охлаждения/согревания. Согревание должно происходить со скоростью не менее 0,2-0,3°С в час, чтобы избежать осложнений, а именно: аритмии, снижения порога коагуляции, повышения риска инфекции и увеличения риска нарушения баланса электролитов. При удовлетворительном состоянии ребенка длительность фазы согревания составляла в среднем 7-9 часов.
Результаты исследования. При анализе электроэнцефалограмм, выполненных до проведения гипотермии, обнаружена следующая картина: высокоамплитудные волны дельта- и тета-ритма, выраженные в виде доминирующей компоненты, ирритационная активность в виде высокочастотного бета-ритма или гамма-ритма, альфа-ритм, на фоне которого наблюдаются вспышки медленной активности невысокой амплитуды, вспышки асинхронной низкоамплитудной высокочастотной активности. Отмечалась задержка формирования цикла сон-бодрствование у новорожденных в остром периоде ишемии головного мозга.
В ходе исследования выявлено, что в 87% случаев гипоксически-ишемического поражения мозга после проведения терапевтической гипотермии общее состояние новорожденных улучшилось, а картина ЭЭГ имеет положительную динамику: в 89% случаев картина ЭЭГ представлена trace discontinue (прерывистая кривая), в 92% амплитуда вспышек снизилась до 120 мкВ, сохранена синхронность разрядов вспышек, межвспышечный интервал в 86% случаев составил 15-25с, четко прослеживается чередование циклов сон-бодрствование REM-non-REM, эпилептиформной активности не зарегистрировано.
Заключение. Таким образом, установлено, что терапевтическая гипотермия, в основе которой лежит понижение температуры головного мозга, способно ограничить развитие основных патогенетических механизмов повреждения нейронов головного мозга, то есть системная лечебная гипотермия вызывает регресс неврологических нарушений, способствуя довольно быстрому восстановлению структур центральной нервной системы и значительно меньшему их повреждению в результате перенесенной интранатальной асфиксии. Электроэнцефалография является методом достоверного подтверждения результатов исследования, по показателям которой можно оценить динамику функционального состояния мозга новорожденного на протяжении всего периода болезни. Несмотря на положительную клиническую картину, требуется более информативное и доказательное подтверждение эффективности проводимого лечения, в чем и состоит особенность и важность ЭЭГ как метода исследования. ЭЭГ позволяет оценить особенности электрогенеза развивающегося мозга. На ранних этапах можно обнаружить субклиническую судорожную активность, не сопровождающуюся клиническими проявлениями, которая ухудшает неврологический прогноз детей с церебральной ишемией. Амплитудно-интегрированная ЭЭГ обладает прогностической ценностью эффективности лечебной гипотермии, которая выражается в восстановлении тренда до прерывистого паттерна. На основании показателей ЭЭГ становится возможным определить прогноз дальнейшего развития ребенка с церебральной ишемией: отставание или задержка нейро-психического развития.