Системная красная волчанка (СКВ)-это системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани, характеризующееся повышенной продукцией аутоантител к антигенам ядер клеток и иммунных комплексов ,вызывающих иммуновоспалительное повреждение тканей и внутренних органов.
СКВ считается одной из актуальных медицинских проблем среди детского и подросткового населения. В связи с мультиорганным поражением, волнообразным течением, сопровождающимися многими неспецифическими проявлениями (потеря массы тела, лихорадка, повышенная общая утомляемость) в настоящий момент данное заболевание является сложным для его ранней диагностики[2].
СКВ дебютирует в детском возрасте у 10-20% пациентов. Данные проведенных когортных исследований говорят о том, что течение данного заболевания, дебютировавшего в детстве протекает тяжелее, нежели течение у лиц старшего возраста [6].
Данная патология редко дебютирует у детей в возрасте до 5 лет жизни, подъем заболеваемости отмечается с возрастом 8-9 лет, а пик приходится на возраст 14-25 лет (средний возраст дебюта-11-12 лет) [1].
Уровень заболеваемости составляет в среднем 0,4 до 0,9 случаев на 100тыс. детского населения в год. Распространенность СКВ у детей от 1 года до 9 лет колеблется в пределах 1,0–6,2, а в 10−19 лет – от 4,4 до 31,1 случая на 100 тыс. детского населения. Встречаемость СКВ среди девочек и мальчиков в возрасте до 10 лет составляет 4:3. В свою очередь, данное соотношение изменяется у подростков в период полового созревания и определяется как 4:1. Основываясь на последних данных проведенных исследований, следует отметить высокую частоту рецидивов и осложненного течение заболевания в подростковом возрасте [5]. Следует отметить, что до настоящего времени причина заболевания остается невыясненной. В развитии болезни имеют место многие предрасполагающие факторы. Это и генетическая предрасположенность, гормональный фон, многие факторы внешней среды (в первую очередь ультрафиолетовое облучение), прием некоторых лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, противосудорожные и гипотензивные)[4].
В последние годы дискутируется вопрос о роли вирусной инфекции в развитии СКВ, в частности, ретровирусов (медленные вирусы).
В связи с полиморфизмом клинических проявлений СКВ, в настоящий момент диагностика данного заболевания остается затруднительной. Таким, образом, срок постановки диагноза определяет дальнейшее течение и прогноз исхода заболевания. Наиболее неблагоприятными прогностическими факторами являются ранее развитие нефротического синдрома в сочетании с артериальной гипертензией, тяжелое поражение центральной нервной системы, сочетание высокого уровня показателей аутоиммунного воспаления. [8]
В течение последних нескольких лет изучается вопрос о кумулятивном повреждении органов при СКВ и определении Индекса повреждения, разработанного Международной Организацией Сотрудничества Клиник Системной Красной Волчанки (Systemic Lupus International Collaborating Clinics – SLICC) при содействии Американской Ревматологической Ассоциации (APA). Кумулятивное повреждение, в свою очередь, представляет собой комплекс необратимых патологических изменений органов и систем, формирующихся за весь период болезни, который обусловлен как непосредственно следствием самого заболевания, так и результатом побочных эффектов проводимой терапии. Исходя из полученных ранее результатах, отмечается, что кумулятивное повреждение, которое развилось в течение первых 1,5 лет от начала заболевания встречается у 28% больных, а при длительности болезни около 5 лет повреждение обнаруживается у 50% пациентов(таблица).
Таблица. Индекс повреждения (SLICC/ACR Damage Index)
|
Система органов |
Характер поражения |
баллов |
|
Орган зрения |
Любая катаракта |
1 |
|
|
Изменения сетчатки или атрофия зрительного нерва |
1 |
|
Нервная система |
Когнитивные нарушения |
1 |
|
|
Судорожные припадки, требующие лечения, более 6 мес |
1 |
|
|
Инсульты когда-либо (счет 2 балла, если <1) |
½ |
|
|
Поперечный миелит |
1 |
|
|
Черепно-мозговая или периферическая невропатия (исключая зрительную) |
1 |
|
Почки |
Скорость клубочковой фильтрации <50 мл/мин |
1 |
|
|
Протеинурия <3,5 г/сут |
1 |
|
|
Конечная стадия почечного заболевания (независимо от диализа или трансплантации) |
3 |
|
Легкие |
Легочная гипертензия (выбухание правого желудочка или звонкий ІІ тон) |
1 |
|
|
Легочной фиброз (физикально или рентгенологически) |
1 |
|
|
Сморщенное легкое (рентгенологически) |
1 |
|
|
Плевральный фиброз (рентгенологически) |
1 |
|
|
Инфаркт легкого (рентгенологически) |
1 |
|
Сердечно-сосудистая система |
Стенокардия или аортокоронарное шунтирование |
1 |
|
|
Инфаркт миокарда когда-либо (счет 2 балла, если <1) |
½ |
|
|
Кардиомиопатия (дисфункция желудочков) |
1 |
|
|
Поражение клапанов (диастолический или систолический шум <3/6) |
1 |
|
|
Перикардит в течение 6 мес (или перикардэктомия) |
1 |
|
Периферические сосуды |
Перемежающая хромота в течение 6 мес |
1 |
|
|
Небольшая потеря ткани («подушечка» пальца) |
1 |
|
|
Значительная потеря ткани когда-либо (потеря пальца или конечности) (счет 2 балла, если более чем в одном месте) |
½ |
|
|
Венозный тромбоз с отеком, изъязвлением или венозным стазом |
1 |
|
Желудочно-кишечный тракт |
Инфаркт, резекция кишечника (ниже двенадцатиперстной кишки), селезенки, печени или желчного пузыря, когда-либо по любым причинам (счет 2 балла, если более чем в одном месте) |
½ |
|
|
Мезентериальная недостаточность |
1 |
|
|
Хронический перитонит |
1 |
|
|
Стриктуры или хирургические операции на верхней части желудочно-кишечного тракта |
1 |
|
Костно-мышечная система |
Мышечная атрофия или слабость |
1 |
|
|
Деформирующий или эрозивный артрит (включая вправимые деформации, исключая аваскулярные некрозы) |
1 |
|
|
Остеопороз с переломами или коллапсом позвонков (исключая аваскулярный некроз) |
1 |
|
|
Аваскулярный некроз (счет 2 балла, если <1) |
½ |
|
|
Остеомиелит |
1 |
|
Кожа |
Рубцовая хроническая алопеция |
1 |
|
|
Обширное рубцевание или панникулит (кроме волосистой части и подушечек пальцев) |
1 |
|
|
Изъязвления кожи (исключая тромбоз) в течение 6 мес |
1 |
|
Половая система |
Ранняя овариальная недостаточность |
1 |
|
Эндокринная система
|
Сахарный диабет (вне зависимости от лечения) |
1 |
|
Малигнизация |
Малигнизация (исключая дисплазии) (счет 2 балла, если более чем в одном месте) |
1
|
Именно поэтому постановка диагноза в течение первого года от начала заболевания и своевременно принятое решение об объеме проводимого лечения позволяет избежать тяжелого поражения почек и легких в будущем [3].
В ходе проводившихся ранее исследований была определена связь между степенью активности СКВ при постановке диагноза, начальной дозировкой лекарственных препаратов и благоприятным прогнозом. Было выявлено, что пациент с изначально более высокой степенью активности СКВ, получивший первоначально высокие кумулятивные дозы цитостатиков и глюкокортикоидов, имеет высокий шанс достижения ранней ремиссии и отсутствия обострений в дальнейшем [6].
Одним из дискуссионных вопросов, изучающихся на данный момент остается оценка качества жизни у пациентов, страдающих СКВ. Основным методом определения качества жизни является специально созданные опросники, которые включают в себя оценку общего состояния здоровья, жизнеспособность, физическое функционирование, социальное функционирование, также эмоциональное функционирование, основанная на субъективном восприятии пациентом своего состояния.[9,10]
Современная концепция лечения СКВ направлена на достижение высоких показателей выживаемости, снижение развития осложнений и повышения качества жизни путем контроля активности заболевания, подбора адекватного длительного лечения и снижения лекарственной токсичности [4].
По данным последних десяти лет, выживаемость больных СКВ в детском возрасте составляет 95-100%, выживаемость среди детей с волчаночным нефритом определяется как 88,6%, а у пациентов с нефритом 3 и 4 классов – 82,4%. [7]
Цель: определить основные клинические проявления у детей с системной красной волчанкой
Материалы и методы. Были обследованы 48 больных с СКВ (преимущественно лиц женского пола (90,00%)), находившихся в клинике, средний возраст которых составил 13,4 лет (168,9 ± 4,62 мес.). Диагноз установлен в соответствии с классификационными критериями (SLICC, 2012) при наличии не менее 4 из 11 признаков.[3].
Исследование было проведено с учетом требований Европейской конвекции (Страсбург, 1986 г.), положений ICH GCP, GLP.
Статистическая обработка материала проведена с использованием пакета прикладных программ (MS Excel, SPSS). Для оценки достоверности отличий использовался t-критерий Стьюдента (p). Критический уровень значимости для проверки статистических гипотез при сравнении групп принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
В клинической симптоматике заболевания у 92,1% пациентов выявлялся кожный, (проявляющийся волчаночной «бабочкой», дискоидными эритематозными очагами с гиперемией, фотосенсибилизацией, капилляритом, диффузной или очаговой алопецией), а у 80,1% - суставной синдромы. Отмечалось наличие также кардита (52,3%), люпус-нефрита (26,1%), перикардита (32,3%), поражения центральной нервной системы (16,2%), пульмонита (8,1%), гемопатии (34,2%) и трофических нарушений (42,5%).
Следует отметить, что проявлением суставного синдрома являлись артралгии, миалгии с локализацией в симметричных проксимальных мышцах конечностей, а также наличие артрита легкой степени тяжести (75,2%), характеризующийся симметричным поражением преимущественно коленных, лучезапястных и межфаланговых суставов кистей. Одним из клинических проявлений поражения сердечно-сосудистой системы являлся миокардит с частотой встречаемости 45,2%, который характеризуется нарушениями ритма и проводимости (синусовая тахикардия, предсердная или желудочковая аритмия, частичная или полная АВ-блокада). Однако наиболее частым поражением сердца у детей, больных СКВ являлся сухой перикардит, патогномоничным симптомом которого служил шум трения перикарда при аускультации, а также боль в области сердца. Еще одним вариантом поражения сердца у детей был эндокардит, протекающий малосимптомно, преимущественно диагностируемый за счет эхокардиографических признаков (утолщение створок клапанов, стеноз или регургитация крови).
Почечный синдром при системной красной волчанке проявлялся люпус-нефритом, характеризовавшийся выраженной протеинурией (с частотой встречаемости 40%), гематурией, также лейкоцитурией и лимфоцитурией. В результате прогрессирования иммунного процесса нарастали симптомы почечной недостаточности, повышение уровня креатинина в крови и моче.
Необходимо отметить, что более чем у половины исследуемых не было выявлено предшествующих факторов, способствующих развитию заболевания. У 40,2% отмечено наличие: сопутствующих хронических заболеваний, предшествующий прием лекарственных препаратов.
Большинство пациентов имели высокую степень активности заболевания, у всех больных отмечены повышенные уровни острофазовых показателей. Средние значения СОЭ составили 37,90±2,17 мм/час, СРБ – 27,9±1,6 г/л, серомукоида - 0,217±0,16, сиаловых кислот - 125,36±0,15 и гликопротеидов - 0,407±0,15 ед. Среди иммунологических показателей установлено наличие у всех больных повышенного титра антител к нативной ДНК, что сопровождалось снижением уровня комплемента (у 70,7% подростков).
Все пациенты после верификации диагноза находились на приеме иммуносупрессивной терапии, направленная на подавление активности патологического процесса и достижение ремиссии. Среднесуточная доза глюкокортикоидов (ГК) по преднизолону к моменту обследования была 41,45±1,90 мг (min -24 мг, max- 60 мг в сутки), а средняя кумулятивная доза составила 2,01±1,32 грамма. В 60,6% случаев в первые месяцы болезни в лечение были включены цитостатические препараты. Пациентам с тяжелыми вариантами волчаночного процесса (20,2%) проводилась пульс-терапия (внутривенные инфузии сверхвысоких доз метилпреднизолона и циклофосфана).
Таким образом, ранняя диагностика данной патологии позволит своевременно включать в лечебные комплексы терапию, направленную на уменьшение темпов прогрессирования этих изменений.