Распространённость сахарного диабета увеличивается с каждым годом в эпидемических масштабах. Актуальность проблемы сахарного диабета 1 типа (СД 1 типа), определяется значительным ростом заболеваемости за последнее время около 18 тыс. детей и 10 тыс. подростков [1,3]. Ранняя диагностика и терапия этой патологии способствуют предотвращению возникновения осложнений и высокой инвалидизации, положительно влияют на прогноз и помогают бороться с ранней смертностью пациентов [1,4,5].
Целью исследования являлось изучение особенностей течения и осложнений СД 1типа, впервые выявленного, у ребенка 12 лет с гепатитом, хронический панкреатитом с экзокринной недостаточностью, внутрипеченочной портальной гипертензией, как следствие цирроза печени, гипотиреозом на заместительной терапии, отставанием в физическом развитии.
Материалы и методы. Ребенок В., госпитализирован в ОДКБ с жалобами на жажду, полиурию, похудание, резко выраженную слабость, одышку, сниженный аппетит. Болен в течение 2 недель, после появления первых симптомов, в течение последних 3 суток – ухудшение состояния, проведено исследование глюкозы крови – 21 ммоль/л. В анамнезе наблюдение гастроэнтерологом по поводу хронического панкреатита с экзокринной недостаточностью, внутрипеченочной портальной гипертензии на фоне цирроза печени, вторичного гепатита, средней степени активности. Эндокринолог по месту жительства установил наличие гипотиреоза, по поводу заболевания ребенок получает заместительную гормональную терапию. Семейный анамнез отягощен, наличие сахарного диабета у бабушки, отец умер от цирроза печени.
В ходе комплексного обследования выявлено: состояние тяжелое, сознание ясное, вялый. Правильного телосложения со снижением питания. Физическое развитие с отставанием. Кожные покровы: чистые, сухие, бледные, тургор умеренно снижен. Видимые слизистые розовые, чистые, суховаты. Подкожно-жировая клетчатка: развита недостаточно, распределена равномерно. Отеков не отмечается. Резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Дыхание через нос свободное. Отмечается одышка, дыхание типа Куссмауля. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 24 в 1 мин.
Живот вздут безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации во всех отделах. Печень +2 см, мягкая, безболезненна, селезенка не пальпируется. Стул после клизмы, диурез повышен. Щитовидная железа не пальпируется, клинически – эутиреоз [6].
По данным лабораторно инструментальных исследований: Общий анализ крови: Hb-139 г/л; эритроциты-4,53; ЦП-0,92; тромбоциты-621; лейкоциты-28,1; нейтрофилы палочкоядерные-20; нейтрофилы сегментоядерные-35; лимфоциты- 40; моноциты-2; СОЭ - 10 мм/ч. Общий анализ мочи: количество -100 мл; цвет светло-желтый; прозрачность- прозрачная; глюкоза-2000; относительная плотность - 1030; реакция - кислая; белок–0,9; наличие кетонов; эпителий-плоский 2-4 в поле зрения; лейкоциты-8-10 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий белок-86,2г/л; мочевина-7,2ммоль/л; креатинин-73,2мкмоль/л; мочевая кислота-230.8 мкмоль/л; билирубин общий-10,5мкмоль/л; билирубин прямой-2,1мкмоль/л; хлор-101ммоль/л; калий-3,6 ммоль/л; натрий- 138ммоль/л; АСТ- 112Ед/л; АЛТ-137 Ед/л; ЩФ-662 Ед/л; КФК-37 Ед/л.
Уровень гликированного гемоглобина Hb Alc -10,4 %. Анализ крови на ТТГ 1,6 мМЕ/мл, Т4 св.11,3 ммоль/л. Анализ мочи по Зимницкому от: плотность1010-1027, глюкоза 2,5- 4% во всех порциях, белок отрицательный.
Проба Реберга: минимальный диурез 1,1 мл/мин., клубочковая фильтрация 89%, реабсорбция 99%. Анализ мочи на суточный белок: отрицательный.
ЭКГ: Синусовая тахикардия с ЧСС 143 в 1 мин., ЭОС нормальная. Неполная блокада правой ножки п.Гиса. Нарушение процессов реполяризации.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: структурные изменения печени, гепатомегалия, признаки портальной гипертензии.
Ультразвуковое исследование почек: гидронефроз левой почки 3 степени (Рис.1). Признаки дисметаболических нарушений, нельзя исключить воспалительные изменения мочевого пузыря. От проведения ФГДС мама мальчика отказалась.
Рис. 1 Гидронефроз почки
Проведены консультации специалистов. Консультация офтальмолога: патологии не выявлено. Консультация ортопеда: нарушение осанки. Двухстороннее продольное плоскостопие (Рис.2).
Рис. 2 Продольное плоскостопие
Консультация невролога: патологии не выявлено. Консультация отоларинголога: патологии не выявлено. Консультация гастроэнтеролога: вторичный гепатит средней степени тяжести. Внутрипеченочная портальная гипертензия, как следствие цирроза печени (Рис.3). Хронический панкреатит с экзокринной недостаточностью (Рис.4).
Рис.3 Эхограмма печени при циррозе Рис. 4 Хронический панкреатит
Назначено: стол № 9, инсулинотерапия (Хумалог+Лантус в суточной дозе 25 ед. (1,0 ед./кг)), инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами в объеме физиологический потребности (берлитион 300 мг в/в-кап., Реамберин в/в-кап., квамател 20 мг * 2 раза в/в-кап., фосфоглив 10,0 мл в/в), проведена заместительная терапия тироксином, антибактериальная (цефтриаксон 1,5 г*2 раза в/в, пентоксифиллин 2,0 в/в-кап.), метаболическая, гастропротекторная, гепатопротекторная, дезинтоксикационная терапии.
В результате лечения удалось подавить активность данного заболевания, больной был выписан с положительной динамикой. Уровень глюкозы крови 4-9 ммоль/л. Целевые уровни глюкозы крови: 5,0-8,0 ммоль/л; после еды 5,0-10,0 ммоль/л; перед сном 6,7-10,0 ммоль/л и ночью 4,5-9,0 ммоль/л. Целевой уровень гликированного Нв 7,5 %. Больной выписан с диагнозом: сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный, период декомпенсации с кетоацидозом. Сопутствующий: нарушение осанки, двухстороннее продольное плоскостопие. Врожденные аномалии развития мочевыделительной системы: гидронефроз 3 степени слева, вторичный пиелонефрит, период обострения. Вторичный гепатит средней степени тяжести. Внутрипеченочная портальная гипертензия, как следствие цирроза печени. Хронический панкреатит с экзокринной недостаточностью. Гипотиреоз на заместительной терапии. Отставание в физическом развитии. Контакт по ветряной оспе от 27.02.2019.
Мама прошла обучение в школе самоконтроля сахарного диабета. Инъекции инсулина, контроль сахара, подсчет ХЕ, коррекцию дозы инсулина проводят родители.
Заключение.
В связи с недостаточной осведомлённостью об СД 1 типа, предотвратить развитие данного заболевания не предоставляется возможным [4,9]. Клиническая картина осложнений СД 1 типа может отличаться от «классических» описаний, поэтому данный клинический случай заслуживает особого внимания [7,9]. Частой причиной госпитализации пациентов, страдающих СД 1 типа, становятся осложнения данного заболевания. При соблюдении рекомендаций врача прогноз для жизни больных, как правило, относительно благоприятен. Однако, при отсутствии должного контроля, возможно резкое ухудшение состояния.