Актуальность
Число пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями, неуклонно растет. Двадцать лет назад аллергическую патологию имело всего 5% населения планеты, но к 2025 году, по данным ВОЗ, ожидается рост числа больных до 50% всего человечества, а число пациентов с бронхиальной астмой возрастет на 100 миллионов человек [7]. При этом количество больных среди городского населения в несколько раз превышает число больных среди сельского населения. Различные проявления аллергических реакций наблюдается среди детского населения чаще всего в виде пищевой аллергии, атопического дерматита, аллергического ринита или бронхиальной астмы.
Доказано, что в структурном и функциональном плане верхний и нижний отделы дыхательных путей представляют собой единое целое. Следовательно, сенсибилизированная слизистая оболочка верхних дыхательных путей дает возможность проследить возникновение и течение бронхиальной астмы [1].
Было отмечено, что раздражение определенных областей полости носа постепенно увеличивающимися полипами, патологическим отделяемым и даже хирургическими инструментами во время операции, приводит к возникновению импульса по цепи рино-бронхиального рефлекса и возникновению приступов затруднения легочного дыхания (бронхоспазма). Выделены специальные «астмогенные» зоны полости носа, раздражение которых наиболее часто вызывает приступы астмы. Ими оказались передние отделы нижней и средней носовой раковин и противолежащие участки перегородки носа. Гистологические исследования подтвердили, что именно в этих участках носа имеется наибольшее скопление рецепторов рино-бронхиального рефлекса [3, 5].
Аллергический ринит - это хроническое заболевание, в основе которого лежит воспалительная IgЕ-опосредованная реакция, вызванная попаданием аллергенов на слизистую оболочку полости носа. По данным ВОЗ, данной патологией страдает 400 миллионов человек [4]. Данное заболевание зачастую, приводит не только к снижению качества жизни, но и является причиной развития различных патологий, в том числе и инфекционных, со стороны околоносовых пазух и/или среднего уха, глаз и дыхательных путей.
Аллергический ринит и синусит взаимосвязаны, так как имеют аналогичное строение слизистой оболочки, и воспалительный процесс может распространяться на обе анатомические структуры.
Полипозный риносинусит – заболевание, характеризующееся специфическими изменениями слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Имеются различные формы данной патологии, в том числе, ассоциированные с бронхиальной астмой (триада Видаля), с наличием кист верхнечелюстных пазух (антрохоанальные полипы), полипозные изменения слизистой оболочки вследствие хронического воспаления, наличия искривление перегородки носа и так далее. Клиника полипозного риносинусита обычно бывает представлена следующим симптомокомплексом: длительное затруднение носового дыхания, наличие слизистого отделяемого из полости носа, периодических приступов чихания и зуда в носу. Анамнестические данные, как правило, свидетельствуют о наличии аллергии. При передней риноскопии обращают на себя внимание выраженный отек и цианоз слизистой оболочки, носовые ходы заполнены слизистым отделяемым, просвет общего носового хода полностью или частично обтурирован полипами. Рентгенологически отмечается понижение воздушности или утолщение слизистой оболочки околоносовых пазух. В некоторых случаях имеет место эозинофилия крови и носовой слизи.
В общей популяции распространенность полипозного риносинусита составляет 0,5-4,3%, а среди обращающихся к оториноларингологам и аллергологам удельный вес пациентов с данной патологией - от 4 до 5% [2, 8]. Известна примерная частота полипозного риносинусита у больных БА - 7-15%, наличие БА у больных полипозным риносинуситом варьирует от 29 до 70% [6, 8].
Пристальное внимание исследователей уделяется также вопросам параллельного лечения БА, АР и синусопатии. Данный подход представляется совершенно правомерным, учитывая функциональное единство носа и параназальных синусов. В качестве дополнительных методов исследования при ригидности течения синусита предлагаются лучевые методы исследования – обзорная рентгенография носа, параназальных синусов и компьютерная томография.
Данные особенности ведения пациентов с БА в сочетании с патологией носа и параназальных синусов приводят к тому, что состояние ВДП остается недостаточно хорошо охарактеризованным. Это диктует необходимость внедрения в широкую клиническую практику доступных и безопасных методов объективизации патологии параназальных синусов.
Целью нашего исследования, ввиду всего вышеизложенного, было выявление взаимосвязи патологии верхних дыхательных путей у пациентов с бронхиальной астмой.
Материалы и методы
Исследование было проведено в отделении оториноларингологии Медицинского Центра КГМА и в аллергологическом отделении на базе Национального Центра Охраны материнства и детства.
Нами были обследованы 65 детей с бронхиальной астмой, среди них- 49 мальчиков и 16 девочек в возрасте от 1.5 года до 16 лет (средний возраст - 10±4года). Всем пациентам были проведены общеклиническое, функциональное и аллергологическое обследования. Исследование верхних дыхательных путей включало в себя стандартный осмотр ЛОР - органов, рентгенография придаточных пазух носа.
В качестве критериев обострения АР рассматривалось наличие воспалительных изменений слизистой оболочки полости носа, сопровождавшихся ежедневно в течение часа и более хотя бы двумя из следующих симптомов: заложенностью, выделениями из носа, чиханием и щекотанием в носу. При риноскопии в период обострения АР у большинства пациентов выявлялись типичные изменения в виде отека и изменения цвета слизистой оболочки носовых раковин, а также наличие серозно-слизистых выделений в носовых ходах.
Так как полипозный риносинусит выявляют чаще всего в оториноларингологическом отделении, мы проанализировали 65 пациентов в возрасте от 7 до 72 лет, прооперированных по поводу полипов. Среди них оказались 33 женщины и 32 мужчин.
Результаты и обсуждение
У 65 детей с бронхиальной астмой проведены осмотры ЛОР врачом и сделаны рентгенографии придаточных пазух носа.
У 17 больных был выявлен острый аллергический ринит, 1 хронический риносинусит; у 25 пациентов – явления одно- или двустороннего катарального гайморита, 1 фронтит, 1 этмоидит, у 15 пациентов- сочетание АР и катарального гайморита. У 17 детей в анамнезе перед дебютом бронхиальной астмы имеется сезонный аллергический рино-коньюктивит.
Рис. 1. Сезонность заболеваемости бронхиальной астмой
Пик заболеваемости приходится на октябрь-ноябрь – 20 человек, и на май – 9 . минимальная заболеваемость выявлена в марте-2 пациента (Рис.1).
По параклиническим данным выявлено, что количество эозинофилов в общем анализе крови не превышает 5%(в среднем 0-3%) и находятся в пределах нормы (Рис. 2).
Уровень IgE у пациентов составлял 200-1200 МЕ / мл.
По данным исследований IgG выявлены: Аскаридоз у 8 детей, лямблиоз – 3, токсокароз – 2. Антитела к вирусу простого герпеса у 6 из 13 пациентов, которым проведен данный анализ.
Среди прооперированных пациентов по поводу полипозной формы риносинусита нами было выявлено, что 27 пациентов из 65 относятся к популяции В по аллергологическому анамнезу. Среди этих пациентов аллергическим ринитом болеют 12 человек, бронхиальной астмой-5. Одновременно страдают астмой, аллергическим ринитом и полипозным риносинуситом-3. Триада Видаля (приступы астмы, полипозный риносинусит и непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов) наблюдается у 3 человек.
Среди пациентов, страдающих одновременно бронхиальной астмой и аллергическим ринитом:
1. У пациентов на фоне раннее диагностированного аллергического ринита бронхиальная астма развилась в течении
-5 лет – у 12 детей и 2 взрослых пациентов;
-от 5 до 10 лет- у 5 детей и 1 взрослого пациента.
2. У пациентов на фоне раннее диагностируемой бронхиальной астмы развился аллергический ринит
-5 лет - у 15 детей и 4 взрослых пациентов;
-5-10 лет - у 2 детей и 1 взрослого пациента.
Выводы.
1. У 26% исследуемых нами пациентов детского отделения с аллергической патологией верхних дыхательных путей в течение 5-10 лет развилась бронхиальная астма.
2. У пациентов с бронхиальной астмой в 92% случаев выявлена патология верхних дыхательных путей.
3. В детском возрасте аллергическими заболеваниями мальчики страдают в 3 раза чаще, чем девочки, но с возрастом, число пациентов среди мужчин и женщин уравнивается.
4. Хронический полипозный риносинусит развился в 41,5% случаев у пациентов с аллергическими реакциями.
Среди данной группы пациентов аллергический ринит выявлен в 44% случаев, бронхиальная астма – 18,5%, коморбидность аллергического ринита, бронхиальной астмы и хронического полипоза носа – 22%, другие аллергические патологии, не связанные с дыхательной системой были диагностированы у оставшихся 18.5%.
5. Эозинофилы в крови не превышают 5% и, исходя из нашего исследования, малоинформативны. Наиболее чувствителен анализ IgE total.
Таким образом, мы пришли к выводу, что к лечению пациентов с БА необходимо подходить комплексно, тщательно следить за состоянием верхних дыхательных путей, проводить профилактические осмотры, по возможности проводить повышение толерантости организма к аллергенам. Мы выявили взаимосвязь бронхиальной астмы и патологии верхних дыхательных путей, поэтому предполагаем, что аллергический ринит следует относить к факторам риска развития бронхиальной астмы. Так же рекомендуем пациентам с аллергическим ринитом контролировать свое состояние, не допуская развития бронхиальной астмы и полипозный риносинусит, так как эти патологии усугубляют течение друг друга, снижают качество жизни пациента, увеличивают его затраты на лечение, ухудшают прогноз.