Введение
Агрессивное поведение, приводящее к общественно опасным действиям, остаётся одной из важнейших проблем в психиатрии, прежде всего в плане профилактики таких поступков. По определению Всемирной организации здравоохранения, агрессия является повсеместным явлением как у людей, так и у животных, и ее основы считаются многофакторными, включая политические, социально-экономические, культурные, нейробиологические и психологические причины. Агрессия, как таковая является не разрушительной силой, а естественным и эволюционно развитым механизмом, который способствовал выживанию человеческой расы. Однако, в патологической форме под агрессией понимается любое поведение, которое носит враждебный, вредный или деструктивный характер и может причинить вред или ущерб людям либо объектам [7].
Как видно из рисунка, агрессия делится на многие формы и проявления. Эту классификацию можно использовать в психиатрической клинической практике.
Рисунок. Классификация агрессии представлена [3]
Наиболее часто агрессия встречается у людей с психическими расстройствами, в частности, больных с шизофренией [4-10].
Шизофрения – это комплекс психических и поведенческих расстройств, проявляющийся в виде галлюцинаций, замедлением мыслительных процессов, когнитивными расстройствами, речевыми нарушениями, эмоциональной тупостью, сниженной волевой и мотивационной активностью и в конечном счёте приводящее к изменению личности [5].
Приблизительно 1% населения земли страдает шизофренией, мужчины и женщины заболевают в равной степени [6]. Агрессивное поведение встречается у больных шизофренией в 8,4% случаев [1, 2]. Необходимо помнить, что агрессивное поведение обуславливается не только психопатологической симптоматикой, но также такими факторами как слабые стороны личности, изменение социального положения и сопутствующее употребление психоактивных веществ. Исследования показывают, что с увеличением возраста пациента, снижается риск развития агрессивного поведения. Наиболее часто встречается у женщин, в частности незамужних (разведённых и овдовевших) [7, 8]. Пациенты с параноидной шизофренией наиболее склонны к проявлению агрессии, особенно при наличии бреда воздействия и бреда преследования [4]. Основными формами агрессивного поведения при параноидной форме шизофрении, являются негативизм, то есть протестное поведение, физическая агрессия, которая проявляется в применении физической силы против другого и косвенная агрессия. В структуре агрессивного поведения для них характерны такие агрессивные эмоциональные состояния как обида, подозрительность и раздражение [8]. Факторы, провоцирующие агрессивное поведение у больных шизофренией в условиях стационара [1]:
- Галлюцинаторно-бредовая симптоматика, имеющая место в первые дни госпитализации. На фоне проводимого лечения риск агрессивного поведения снижался;
- Реакция пациента на госпитализацию в психиатрический стационар;
- Конфликты с медицинским персоналом по соблюдению режима отделения;
- Запрет курения в отделении;
- Запрет пользования средствами коммуникации;
- Недостаточное количество культурно-развлекательных мероприятий.
Агрессивное поведение больных c шизофренией обуславливается с одной стороны патологической структурой личности, а именно такими ее свойствами как эгоцентризм, затруднения в социальной адаптации, эмоциональная неустойчивость. С другой стороны, значительное влияние на формирование агрессивного поведения у больных с шизофренией могут оказывать психопатологические явления, такие как, бред, галлюцинации, сумеречные расстройства сознания, маниакальные состояния.
Для оценки возникновения агрессии в психиатрии применяют различные шкалы, анкеты и опросники. В отечественной литературе хорошо зарекомендовала себя шкала BVC (The Broset Violence Checklist), позволяющая спрогнозировать риск развития агрессивного поведения. У больных шизофренией чаще всего встречаются проявления, такие как, раздражительность (16-24%), которая выражается легко возникающей гневливостью, вспыльчивостью в ответ на действие обычных раздражителей и буйство (23-24%), которое проявляется явным поведением, сопровождающимся криком и шумом, например, хлопанье дверью, крики, возгласы в разговоре. Такие проявления, как спутанность, словесные угрозы, физические угрозы, разрушительные действия встречаются очень редко (1-2%) [1, 2].
Медикаментозное лечение агрессии
Типичные антипсихотики являются основой долговременного лечения агрессивного поведения при шизофрении. Клозапин является золотым стандартом для лечения пациентов с шизофренией, которые проявляют агрессивное поведение. В исследованиях сравнивали клозапин, оланзапин и рисперидон у пациентов с шизофренией или шизоаффективном расстройством. Эффективность клозапина была выше оланзапина, который, в свою очередь, превосходил галоперидол. Хотя его антиагрессивная эффективность прочно установлена, клозапин – не панацея. Многие пациенты не реагируют на это лекарство. Оланзапин эффективен против открытой физической агрессии и против враждебности при длительном обострении пациентов с шизофренией. Быстрое использование седативных или успокаивающие агентов важны. Лоразепам – это бензодиазепин, который надежно абсорбируется внутримышечно, не имеет активных метаболитов имеет период полувыведения от 10 до 20 часов; обычная доза 0,5-2,0 мг каждые 1-6 часов. Лоразепам не рекомендуется для долгосрочного ежедневного использования из-за потенциала толерантности и зависимости. Обычно используется комбинированное лечение первого поколения – галоперидол с лоразепамом (аналог – феназепам, либо другой транквилизатор бензодиазепинового ряда). Галоперидол широко доступен и может применяться в районах с ограниченными ресурсами. Комбинация галоперидола с прометазином (пипольфеном) более эффективна. Галоперидол, применяемый одиночно, может вызвать избыточную седацию и дистонию, чего не встречается при комбинации этих препаратов. Если сравнивать с комбинацией галоперидол с мидазоламом (дормикумом), то эта комбинация является более седативной. Риск чрезмерной седации значительно ниже при применении галоперидола с прометазином. Эта комбинация более эффективно вызывает седацию или транквилизацию на 30 минут. Галоперидол с прометазином более безопасен и эффективен, кроме того побочные эффекты галоперидола могут быть смягчены путем одновременного введения прометазина. Мидазолам и лоразепам могут вызывать угнетение дыхания [6]. Антипсихотики второго поколения также используются для лечения. Наиболее применяемые три препарата для короткого действия – внутримышечные препараты (зипразидон, оланзапин и арипипразол). Их главное преимущество перед антипсихотиками первого поколения – это их более низкая склонность к развитию экстрапирамидных побочных эффектов. Их действие быстрое, но может возникнуть возобновление агрессии с необходимостью повторного введения. В клиническом развитии находится ингаляционный локсапин, где препарат поставляется с помощью карманного устройства, которое производит термически сформированный конденсационный аэрозоль без наполнителей или пропеллентов, что приводит к быстрой доставке в легкие, а затем в системную циркуляцию. Ингаляционный локсапин обеспечивает быстрое, хорошо переносимое лечение для пациентов с шизофренией [6].
Действия при агрессивном поведении пациента
Агрессия чаще всего сопровождает обострения шизофрении, когда такие больные находятся в психиатрическом стационаре. Поэтому с проявлениями агрессии должен быть ознакомлен медицинский персонал: врачи, медицинские сестры, санитары. Пациент может быть физически сдержан только в том случае, если он представляет опасность для себя и для окружающих. Необходимо помнить, что неправильное использование сдерживания может усиливать возбуждение, агрессивное поведение и разрушительные действия. Фиксация должна быть прекращена, как только пациент успокоится и продемонстрирует доказательства о восстановлении самоконтроля. Во время физического сдерживания существует опасность травмирования как пациента, так и персонала, поэтому существует потребность в устном вмешательстве, необходимо поддерживать пациентов, обговаривать сроки изоляции, возобновлять хорошие отношения которые могли бы помочь уменьшить агрессию и вернуть пациента в спокойное состояние.
Следует:
- показать свою заинтересованность в состоянии пациента и сопереживание;
- разговаривать тихо, но ясно и спокойно;
- помогать пациенту оставаться под контролем, выслушивать все его мысли;
- не угрожать пациенту, не обвинять и не осуждать его;
- поощрять пациента, общаться с ним и проявлять навыки слушания;
- позволить пациенту найти решение проблемы;
- предложить лекарство: приступить к пероральной терапии.
Для начала можно использовать лоразепам (2-4 мг). Если пациент отказывается от перорального приема, следует ввести препарат внутримышечно. Наблюдение за пациентом должно длиться как минимум 20 минут. Если эффекта от лоразепама нет, следует использовать галоперидол (5мг), который может быть повторен каждый час максимум до 20 мг.
После проведенных мероприятий, необходимо наблюдать за пациентом до тех пор, пока не исчезнут признаки агрессии [9].
Заключение
Таким образом, в результате проведённого литературного обзора выявлено, что агрессивное поведение довольно часто наблюдается среди больных шизофренией. Заблаговременное выявление склонности больных к агрессивному поведению при шизофрении по шкале BVC (The Broset Violence Checklist) позволяет предотвратить риск возникновения агрессии. «Золотым стандартом» медикаментозного лечения является клозапин.
Разработка вопросов методологии и организации лечебных и реабилитационных мероприятий для больных с шизофренией, при проявлении агрессивного поведения, направленные на предотвращение повторных общественно опасных действий, необходимо проводить с привлечением врачей, среднего и младшего медицинского персонала, а также организаторов здравоохранения.