Распространение психотропных средств приводит к снижению применения сеансов электросудорожной терапии (ЭСТ) в психиатрической практике, хотя лечение ЭСТ является эффективным и безопасным средством лечения многих психических расстройств (ПР) [1].Самую большую группу пациентов, для лечения которых используется ЭСТ, составляют пожилые люди. По данным Всемирной организации здравоохранения, около 15% населения старше 60 лет страдают от ПР с деменцией или депрессией. К примеру, среди пациентов в возрасте ≥ 60 лет однополярная депрессия встречается у 7% пожилых людей, из них 5,7% люди, находящиеся на инвалидности. Некоторые данные свидетельствуют о том, что риск побочных эффектов психофармакотерапии среди пациентов старше 70 лет в 3,5 раза выше, чем у пациентов меньшей возрастной группы. Как правило, с возрастом увеличиваются сопутствующие соматические заболевания, и применение ЭСТ сопряжено с некоторыми рисками, поэтому изучение ЭСТ в лечении пожилых людей является наиболее актуальной, и важной проблемой современной психиатрии [4-10].
Целью данной статьи является изучение зарубежной литературы и анализ эффективности применения ЭСТ у пожилых пациентов.
ЭСТ – метод применения электрического тока и его экспозиции на кору головного мозга с возникновением эпилептиформных припадков. ЭСТ применяют при неэффективности фармакотерапии или других методов лечения шизофрении, кататонического, маниакального синдрома, а также тяжелых форм депрессий [1].
Механизм воздействия электрического тока до конца не известен. Многие авторы предполагают, что электрический ток влияет на несколько процессов, а именно на работу центральной нервной системы, гормонов, нейротрофических факторов, нейромедиаторов, таких как серотонин, холин и дофамин. Под воздействием электрического тока происходит выброс котехаламинов, норадреналина, а именно в лобной зоне, в стриатуме – дофамина. В ответ происходит увеличение числа рецепторов, что изменяет их чувствительность к нейромедиаторам [5-9].
ЭСТ снижает гиперчувствительность между центральными структурами мозга, например, управление настроением и центром, контролирующим мышление или внимание, что приводит к своеобразной перезагрузке деятельности мозга, а это в свою очередь приводит к избавлению от симптомов заболевания или длительной ремиссии. При депрессивном синдроме у пожилых пациентов применение ЭСТ более эффективно, чем у молодых, и может достигнуть до 90% положительных результатов [1].
Изучение применения методики ЭСТ в большинстве стран, говорят о частом ее использовании среди лиц пожилого возраста по отношению к молодым пациентам. США приводит данные о применении ЭСТ у пожилых пациентов, а именно 1,12 на 10 000 жителей за 1974-1983гг., и в 1984-1994гг. применение метода возросло до 3,86 на 10000 жителей [4]. Позднее американскими авторами было отмечено, что с 1980-1986гг., применение ЭСТ у пациентов пожилого возраста в США только увеличивалось [10].
Исследования, которые проводились в Швеции и Дании показали, что на 100 000 населения 41 жителю применялась методика ЭСТ, среди пациентов старше 75-84 лет (77 на 1 000000) [7].
Для нашей темы, интересно еще и то, что имеются положительные данные использования ЭСТ у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Была предложена теория, что наличие кардиостимулятора не является противопоказанием, а наоборот, может защитить пациента от значительных резких скачков артериального давления и пульса при холинергическом выбросе в связи с применением метода ЭСТ [5].
Известно, что под воздействием на организм электрического тока активируется сначала парасимпатическая система, что приводит к снижению артериального давления и брадикардии, далее происходит смена на работу симпатической системы, которая учащая пульс, приводит к тахикардии и повышенному артериальному давлению.
Т. Mędrala и соавт., описали клинический случай применения ЭСТ у 77-летнего пациента с тяжелой психической депрессией и наличием у него кардиостимулятора. До начала лечения ЭСТ пациент прекратил прием венлафаксина, тразодона, сохранился прием сульпиридона, пациенту назначили девять процедур ЭСТ по два раза в неделю. После каждого метода пациенту проводили ЭКГ, а перед сеансом ЭСТ проверяли кардиостимулятор. Из анестезии во время процедур пациент получал пропафол в максимальной дозе 180 мг/сут., и суксаметоний 80 мг/сут., длительность электрического импульса максимальной была 3 секунды. После четырех процедур у пациента были отмечены объективные улучшения, а именно, улучшения качества самообслуживания, наладился контакт с родственниками и появился интерес к жизни [6].
Интересные данные приводят ученыеW.J.Burkeи соавт. в работе «Электрошоковая терапия и пожилые люди» у пациентов в возрасте 60 лет и старше, терапия которых приводилась в течение девяти месяцев. В результате лечения у 83% пациентов состояние значительно улучшились. У 17% пациентов наблюдались сердечно-сосудистые осложнения в виде аритмий, скачков артериального давления, которые проходили самостоятельно без вмешательства врачей. Осложнения проявлялись у пациентов в возрасте от 72 до 82 лет. Следует выделить 80-летнего пациента, имеющего высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. После проведения ЭСТ данный пациент получил инфаркт миокарда и скончался в течение двух недель [2]. В результате работы ЭСТ была признана эффективной, но ее следует применять с осторожностью, в частности у лиц старше 72 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
По данным австралийских ученых, которые собирали данные в пяти разных психиатрических клиниках штата Виктории, Австралия у 94 пациентов с различными психическими расстройствами, из них 42 пациента в депрессивном состоянии, средний возраст которых составил 65 лет. Известно, что при ЭСТ применяются умеренные дозы электрического тока при норме 15мС, а использовали 22 мС при двустороннем размещении электродов. Средний порог во время сеанса составлял 66,5 мС с диапазоном 25,2-151,2 мС. Чтобы сопоставить максимальные дозы, лечение пациентам назначили в виде 6 процедур, где стимуляция током превышающая порог между сеансами составляла 2,5 и 3,5 раза (статистическая значимость, р<0,0005), а именно к 6й процедуре уровни энергии изменились в 10 раз, что на 60% выше средних значений по сравнению со второй процедурой. Только у 31% (13 человек) пациентов ЭСТ достигла высокой дозы в 5,2 раза, а диапазон в 3,0–10,6 раза больше порога – к шестой процедуре, что может использоваться как один из методов лечения [8].
Пациенты старше 45 лет с кататонической формой шизофрении получали три курса ЭСТ в сочетании с нейролептиками. Результаты оценивали по возникновению рецидивов заболевания в течение одного года. Выяснилось, что при сочетании нейролептиков и ЭСТ частота рецидивов болезни существенно меньше, чем при отдельном применении нейролептиков в терапии: у семи из десяти пациентов рецидивов в течение года не возникало. Не было выявлено отрицательного воздействия ЭСТ на пациентов [9].
Между тем, отношение к ЭСТ врачей-психиатров неоднозначное – от положительного, терпимого и сдержанного до резко отрицательного. Больше половины опрошенных врачей считают, что ЭСТ вызывает повреждение мозга, что выражается в ухудшении памяти после процедуры. Значительное их число относят ее к опасному методу лечения, могущему привести к смерти. Более 70% утверждают, что ЭСТ не должна проводиться пациентам старше 65 лет [3]. Результаты проведенного опроса свидетельствуют о низкой информированности респондентов об ЭСТ, особенно среди врачей-психиатров старшей возрастной группы с большим стажем работы, получившим сведения об ЭСТ из «старой психиатрической литературы», средств массовой информации с тенденциозным освещением этой проблемы [1, 3].
Отечественная монография А.И. Нельсона [1] и многочисленные зарубежные публикации убедительно опровергают эти умозрительные представления. Следуют, что ЭСТ является предпочтительным видом лечения по сравнению с психофармакотерапией за счет более редкой частоты побочных эффектов и осложнений и высоко эффективности (79-90%). Результаты лечения с помощью ЭСТ у пожилых людей более стойкие и с возрастом повышаются, особенно при депрессивной симптоматике. Нарушения памяти, возникающие на фоне ЭСТ, можно избежать, если лечение проводить с унилатеральным наложением электродов, увеличением интервалов между сеансами, выбирать более щадящие виды и дозы препаратов для наркоза, профилактики гемодинамических сдвигов и гипоксии. С учетом выше изложенного автор монографии, используя данные зарубежной литературы, считает ЭСТ методом первого выбора для лечения геронтопсихиатрических расстройств [1].
У пожилых людей с психическими расстройствами проведение психофармакотерапии нередко сопровождается многочисленными побочными эффектами и опасными для жизни осложнениями. Поэтому электросудорожная терапия (ЭСТ) порой является единственным способом лечение психической патологии. Анализ литературы по проблеме показал, что наибольшая эффективность при использовании ЭСТ наблюдается у больных с депрессивными состояниями, которые часто встречаются у людей в возрасте обратного развития. Целесообразно использовать ЭСТ также у больных с шизофренией, характеризующейся резистентностью к психофармакотерапии, кататоническими и маниакальными синдромами. Многочисленные соматические заболевания являются зачастую лишь относительными противопоказаниями для проведения ЭСТ у лиц пожилого возраста. Побочные эффекты ЭСТ в виде снижения памяти обратимы и минимальны при учете клиники психического расстройства, адекватного выбора частоты и числа сеансов проведения процедуры, своевременного назначения корригирующей терапии. Однако многие отечественные врачи-психиатры негативно относятся к ЭСТ, особенно у больных в возрасте 60 лет и старше, необоснованно считая ее опасной для жизни процедурой.
ЭСТ может и должна чаще использоваться у психически больных пожилого и старческого возраста в случаях низкой эффективности психофармакотерапии. Для этого необходимо преодолеть неправильные представления у части врачей-психиатров об ЭСТ.