Современная медицина не стоит на месте. Однако и до сих пор не найден способ лечения некоторых болезней. Лидирующую позицию среди них занимают онкологические заболевания, не редко приводящие к летальному исходу. Заболевания онкологического характера, поражающие желудочно-кишечный тракт, очень распространены во всем мире и по статистике являются самыми часто встречаемыми среди пациентов. В связи с этим, становится понятно, насколько велика активность данного вопроса — с помощью приведенных ниже онкомаркеров возможна постановка диагноза уже на ранней стадии развития заболевания, что приводит в дальнейшем к более успешному лечению.
Науке известны еще не все возможные причины возникновения этих заболеваний, однако изучены основные факторы риска, к которым относятся:
1) Курение
2) Злоупотребление алкоголем (их комбинация усиливает онкогенное действие)
3) Инфекция Helicobacter pylori.
Считается, что инфекция, вызываемая Helicobacter pylori, является основной причиной развития рака желудка, особенно – рака нижней (дистальной) части желудка. Затяжная инфекция, вызванная этими микроорганизмами, может привести к воспалению (хроническому атрофическому гастриту) и предопухолевым изменениям внутреннего слоя желудка. Пациенты с раком желудка имеют более высокий уровень инфицированности Helicobacter pylori по сравнению с теми, кто не болен им. Эта инфекция также ассоциируется с некоторыми видами желудочной лимфомы. Однако даже при этом многие люди, которые являются носителями этих микроорганизмов, никогда не заболевают раком.
4) Увеличивающийся возраст пациента
5) Диета, состоящая преимущественно из животных жиров, а также консервантов, солений и копченостей
6) Хронический панкреатит
7) Ожирение и другие.
Актуальность изучения причин возникновения заболеваний органов желудочно-кишечного тракта и их онкологических маркеров с годами только возрастает, т.к увеличивается частота встречаемости этих заболеваний, которая находится в прямой зависимости от режима и качества питания современного человека, а также его образа жизни. Соответственно, при правильной корректировке режима питания и характера потребляемой пищи возможно избежать появления злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. Если же избежать не удалось, изучение различных онкомаркеров позволяет выявить наличие заболеваний уже на ранних стадиях, а также правильно скорректировать ход лечения.
Онкомаркеры — набор специфических белковых веществ, вырабатываемых раковыми клетками. Их изучение и применение имеет огромное значение, главным образом в первичной диагностике онкологических заболеваний. [1] Известно также, что своевременная высокоэффективная диагностика приобретает огромную важность. Этим требованиям полностью отвечает анализ сывороточной крови на содержание онкомаркеров.
Существует большое количество различных онкомаркеров. Рассмотрим наиболее важные из них:
1. РЭА — раковоэмбриональный антиген
Раково-эмбриональный антиген – это онкомаркер, впервые выделенный в 1965 году С. Фридманом с коллегами из раковых клеток толстого кишечника больного человека.
В настоящее время его функция не установлена у взрослого человека. Известно, что в процессе онтогенеза ребёнка молекулы РЭА активно вырабатываются клетками эпителия органов желудочно-кишечного тракта и опосредованно контролирует работу деления клеток, усиливая её.
Анализ крови на РЭА применяется для диагностирования онкологических заболеваний, а также для дифференцировки доброкачественных новообразований от злокачественных, при которых значение данного показателя резко возрастает до критических уровней. Уровень онкомаркера РЭА резко повышается при онкологических процессах и наличии злокачественных новообразований в прямой и толстой кишке (причем уровень РЭА больше при правостороннем расположении) и желудке.
Хотя наличие в анализе крови онкомаркера РЭА, ракового эмбрионального антигена не обязательно указывает на наличие раковых образований, а может служить, признаками доброкачественных образований или наличия воспалительных процессов в организме. Иногда анализ крови на онкомаркеры выявляет повышенные показатели РЭА даже при обычных острых респираторных заболеваниях и довольно часто при беременности. После выздоровления или успешных родов показатель антигена приходит в порядок. Несколько повышенные показатели РЭА наблюдаются у курящих людей, по сравнению с лицами, которые не имеют этой вредной привычки. Кишечный онкомаркер РЭА экспрессируется в больших концентрациях в ряде аутоиммунных процессов, как, например, ревматоидный артрит. Его находят в высокой концентрации у пациенток, страдающих кистозными мастопатиями с синдромом поликистозных яичников.
Поэтому наличие повышенных показателей онкомаркера РЭА не является однозначным признаком проходящих в организме злокачественных изменений, а является скорее всего средством, прогнозирующим возможность его развития и при диагностировании онкологического заболевания, требует дополнительных исследований и анализов.
Поэтому его часто используют скорее не для установления онкологических образований, а для определения возможности его развития.
Анализ на количественное содержание РЭА назначается в первую очередь пациентам, входящим в группу риска и имеющим предрасположенность к онкологическим заболеваниям. Их также назначают при наличии предраковых патологий и при уже установленном диагнозе для определения локализации злокачественной опухоли. [2]
|
Мужчины |
Женщины |
||
|
Некурящие
|
Курящие |
Некурящие |
Курящие |
|
0,14-6,5
|
0,83-9,0 |
0,14-6,5 |
0,83-9,0 |
Если показатели онкомаркера находятся в пределах нормы, то причин для беспокойства нет. Незначительное повышение (в пределах 10 нг/мл) может указывать на присутствие в организме опухолей, имеющих доброкачественную этиологию. Если же показатели РЭА значительно повышены, то есть основания предположить наличие, пораженных раком клеток.
2. СА 9-19
СА 19-9 впервые выделен в 1981 году у больных с раковым процессом кишечника и поджелудочной железы. По химической структуре это вещество является гликопротеином, который выделяется клетками развивающегося новообразования.
СА 19-9 связан с одним из белков группы крови (протеином Льюиса), находящимся на поверхности эритроцитов. Неопасное, т. е. в пределах допустимой нормы, количество этого белка присутствует в организме любого практически здорового индивида. Значительное его повышение определяет, как правило, развитие патологических процессов в следующих органах: толстой кишке, пищеводе, желчном пузыре, прямой кишке. У жителей Кавказа он генетически отсутствует, поэтому у людей этой национальности не имеет смысла определять соответствующий онкомаркер.
Анализ на антиген раковый СА 19-9 назначают для диагностирования патологических состояний вышеперечисленных органов. Выявляют: злокачественные и доброкачественные новообразования, воспалительные процессы, последствия лекарственной терапии. Таким образом маркер СА 9-19 является дополнительным в комбинации с РЭА и СА 242 при диагностике и дальнейшем мониторинге онкологических заболеваний вышеперечисленных органов.
Значения нормы: 0-30 МЕ/мл
Пограничные значения: 30-40 МЕ/мл
Патологические значения: 40 МЕ/мл и выше. [3], [4]
3. СА 242
Антиген СА 242 в большом количестве синтезируется слизистым эпителием, выстилающим органы пищеварения: прямую и толстую кишку, желудок, а также поджелудочную железу.
Это высокомолекулярный белок, ковалентно соединенный с олигосахаридами. Однако до конца его химическая структура еще не выявлена, несмотря на то, что антиген был открыт в начале 90-х годов.
Отличительная особенность заключается в том, что онкомаркер СА 242 показывает развитие злокачественных новообразований в органах желудочно-кишечного тракта уже на ранних стадиях развития болезни. Стабильно высокие показатели на стадии терапии свидетельствуют о неэффективности выбранной тактики или о возможном рецидиве болезни. Таким образом, при помощи СА 242 можно спрогнозировать развитие рецидива за полгода до первых клинических проявлений признаков.
Недостаток данного онкомаркера заключается в невозможности определения точного места локализации новообразования, опухоли. Следовательно, пациентам, у которых наблюдается увеличение данного показателя, назначается ряд дополнительных лабораторных исследований:
Диагностическая значимость рассматриваемого маркера существенно возрастает при сочетанном исследовании с раковым эмбриональным антигеном (РЭА) . Он позволяет установить онкологию прямого и толстого кишечника ещё на ранней стадии. Достоверное увеличение обоих показателей, в сочетании с ультразвуковой диагностикой является достаточным для вынесения диагноза – рак прямой кишки.
Данный онкомаркер обладает большей чувствительностью, нежели прочие онкомаркеры желудочно-кишечного тракта. Так, специфичность теста с маркером рака прямой кишки равна 90%, чувствительность — 40%. В то же время эти показатели для другого маркера СА 19-9 значительно ниже. Чувствительность теста СА19-9 и СА50 равна 23 процентам. [4], [5]
4. СА 74-2
К желудочным онкомаркерам относится опухолевый антиген СА 72-4. Его концентрацию определяют при диагностике карциномы желудка, поджелудочной железы и толстой кишки, поэтому его возможно назвать «кишечный антиген». Его синтез происходит в клетках эпителия толстого отдела кишечника.
Диагностическую ценность представляет совместный тест уровня СА 72-4 с такими онкомаркерами, как СА 125, СА 19-9 и раково-эмбрионального антигена (РЭА). Его уровень также увеличивается при фиброаденоме молочной железы, доброкачественных новообразованиях яичников, а также у беременных женщин.
Нормальные значения его концентрации не должны быть выше 6,9 ЕД/мл, показатель выше 7 ЕД/мл – повод для полного обследования. Повышенные уровни СА 72-4 обнаруживаются у 6,7% больных с доброкачественными заболеваниями (панкреатит, цирроз печени, кисты яичников, аутоиммунные болезни, доброкачественные опухоли ЖКТ).
СА 72-4 используется в сочетании с раковым эмбриональным антигеном (РЭА), СА 19-9 для мониторинга рака желудка. Чувствительность теста СА 72-4 при раке желудка колеблется от 28 до 80%, в среднем около 40—46%. Уровень повышения коррелирует со стадийностью процесса, после удаления опухоли он возвращается к норме за 3-4 недели.
СА 72-4 немного более чувствителен к рецидивам по сравнению с РЭА и Са 19-9. Комплексное применение этих маркеров повышает чувствительность и специфичность тестирования [6]
5. Альфа-фетопротеин (АФП)
Гликопротеин плода, транспортный белок, связывающий большое количество различных веществ (билирубин, жирные кислоты, стероидные гормоны).
Данный онкомаркер является количественным, то есть в норме он в небольшой концентрации присутствует в крови ребенка и взрослого человека любого пола, выполняет защитную функцию и способствует выделению ферментов, которые разрушают клетки различных опухолей и образований, включая злокачественные поражения легочной ткани и печени, поэтому его
уровень резко повышается при новообразованиях. Также повышение уровня гликопротеина наблюдается у женщин во время вынашивания беременности. Поэтому определение уровня АФП используется в рамках лабораторной диагностики для выявления онкологических заболеваний у представителей обоих полов, а также у беременных женщин для определения отклонений в развитии плода.
Для женщин репродуктивного возраста этот показатель обычно составляет 6,3-6,6 МЕ/мл. У мужчин допускается незначительное превышение АФП – до 6,67 МЕ/мл. Такая же цифра является нормой для больных пожилого возраста. [4], [7]
Согласно статистике, полученной мной при прохождении летней практики в отделении плановой хирургии Саратовской городской клинической больницы №2 им В.И. Разумовского, частота обращений пациентов с диагнозами, свидетельствующими о наличии онкологических заболеваний, увеличилась за 3 года на 15%. Среди пациентов преимущественно женщины (54%), по сравнению с мужчинами (46%). Онкологические поражения органов желудочно-кишечного тракта занимают лидирующие позиции по частоте встречаемости ( также распространены опухоли молочных желез и шейки матки у женщин; легких — у мужчин).
Среди пациентов, поступивших в отделение плановой хирургии за июль 2018 года, преимущественным диагнозом стала бластома желудка.
В мире ежегодно регистрируется почти 800 тысяч новых случаев и 628 тысяч смертей от этого заболевания. Странами–«лидерами» являются Япония, Россия, Чили, Корея, Китай (40% всех случаев), Коста–Рика, Филиппины. Странами с низкой заболеваемостью являются США, Австралия, Новая Зеландия. В США ежегодно регистрируется 24 тысячи новых больных. В Японии, численность населения которой составляет 126 млн и вполне сопоставима с населением России, заболеваемость у мужчин составляет 77,9 и у женщин 33,3 на 100000 населения (мировой стандарт). Число вновь выявленных больных в России снизилось с 1990 года на 10 тысяч (16 %) и составило 48,2 тысячи. Заболеваемость среди мужчин почти вдвое превышает заболеваемость среди женщин и составляет 32,8 на 100000 тысяч населения (44,5 в 1990 году), для женщин – 14,3 (19,6 в 1990 году). В России самый высокий показатель заболеваемости РЖ приходится на Новгородскую область и Республику Тува, минимальные показатели – в регионах Северного Кавказа, Магаданской области и Чукотском автономном округе. По уровню смертности от бластомы желудка Россия в ранжированном ряду 45 стран занимает 2 место (у мужчин) и 3 место (у женщин). [8]
Итак, ознакомимся с причинами возникновения данного заболевания, а также методами лечения.
Бластома — патологический и избыточный рост ткани, состоящей из деформированных клеток, уже утративших первоначальную свою функцию и форму. Размножение этих клеток происходит даже после устранения факторов, вызвавших эти патологические изменения в данной ткани. В этом заключается главная особенность такого заболевания, как бластома.
Существует два вида бластом — злокачественные и доброкачественные, которые составляют всего 1% от всех видов опухолей и злокачественных форм. Злокачественные бластомы проникают в близлежащие ткани и органы, прорастают в них, разрушая кровеносные сосуды, которые в дальнейшем разносят поврежденные клетки по всему организму, что приводит к метастазированию.
Бластома желудка - это злокачественное новообразование, развивающееся из слизистой желудка в результате:
1) воздействия алиментарных факторов, связанных с питанием (злоупотребление вредной пищей);
2) влияния курения и употребления алкоголя
3) хронических патологий (таких, как язва желудка, гастриты эрозивного и атрофического характера);
4) Инфекция Helicobacter pylori.
А также под влиянием наследственных факторов и активности гормонов.
По статистике, около 80% пациентов, имеющих начальные стадии развития бластомы желудка, не предъявляют определённых жалоб на состояние здоровья, в то кремя как выраженная клиническая картина говорит о более поздних стадиях заболевания, при котором возможно распространение опухоли во многие соседние органы(метастазирование), наиболее часто поражает почки и печень.
Ранняя стадия определяется расположением опухоли исключительно в слизистой и подслизистой оболочках. Эта стадия обычно имеет положительные прогнозы и высокие шансы на выздоровление без потери функциональности желудочно-кишечного тракта. Лечение при этом часто обходится малыми операциями (к примеру, эндоскопической).
На более поздних стадиях рак может иметь разные типы опухолевого узла (полиповидный, язвенный, язвенно-инфильтративный, диффузно-инфильтративный, неклассифицируемый). После метастазирования в лимфатические узлы брюшной полости клетки опухоли могут распространиться в лимфоузлы надключичной области (метастаз Вирхова) или рассеяться в брюшной полости, прикрепившись к яичникам (метастаз Крукенберга). Ток крови может разнести злокачественные клетки в печень и легкие (это бывает реже), породив разнокалиберные метастазы. Самые редкие метастазы при бластоме желудка – в костях и головном мозге.
Симптомы при бластоме желудка подразделяются в зависимости от того, какая часть желудка повреждена опухолью.
При повреждении антрального отдела наиболее частыми симптомами являются чувтсво тяжести в желудке, неприятный (тухлый) запах изо рта — также пахнут и рвотные массы.
О повреждении кардиального отдела свидетельствуют возникшие сложности, связанные с глотанием твердой пищи, а также повышенное слюноотделение. Симптомы усиливаются по мере роста опухоли. Постепенно к ним добавляются боли, тошнота и рвота, чувство тяжести в области сердца, груди или лопаток.
Опухоль, поразившая тело желудка (среднюю часть), не дает столь явных и характерных признаков, как предыдущие виды. Тогда на первый план выходит синдром малых признаков: вялость, слабость, отсутствие аппетита, резкая потеря веса, анемия, бледность или желтушность кожи и т.д.
Однако, это не все симптомы, свидетельствующие о наличии бластомы желудка.
Неприятные ощущения в грудной клетке (боль, чувство тяжести или распирания – любой дискомфорт). Боль может отдавать даже в сердце или лопатку.
- Нарушения пищеварения, которые ранее были несвойственны пациенту (изжога, тяжесть в желудке, отрыжка, метеоризм, вздутие и другое) или усилились без видимой причины.
- Затрудненное глотание (как написано выше, этот симптом отмечается только при расположении опухоли в верхней части желудка). На ранних стадиях трудно глотать только твердую, грубую пищу или крупные куски, но рост опухоли со временем вызовет проблемы с глотанием даже жидкостей.
- Тошнота, которая появляется после каждого приема пищи и может не проходить целый день.
- Рвота, которая может повторяться и проявляться независимо от приема пищи. Самое страшное проявление, которое должно заставить человека немедленно обратиться в лечебное учреждение, даже если до этого он медлил – кровавая рвота. Из-за желудочных кровотечений постепенно развивается малокровие – анемия, которое сопровождается бледностью, повышенной утомляемостью, одышкой даже в отсутствие серьезных физических нагрузок и т.д.
- Стул с кровью может также быть проявлением кровотечения из желудка. Кровь в каловых массах либо выявляют лабораторно, либо определяют визуально – кал в таком случае имеет очень темный, почти черный цвет.
Первым шагом в диагностике бластомы желудка является общий лабораторный анализ крови на онкомаркеры, по результатам которого будут назначаться дальнейшие исследования. Наиболее чувствительным методом является гастроскопия — ЭГДС, эзофагогастродуоденоскопия с множественной биопсией, дает точную картину заболевания в 90% случаев. Хромогастроскопия позволяет выявить изменные ткани, незаметные невооруженным глазом, к примеру, на ранней стадии развития заболевания. Слизистую желудка окрашивают специальными медицинскими красителями, в результате чего опухолевые патологические клетки отличаются от здоровых.
Лечение бластомы желудка зависит от многих факторов. От размера опухоли, ее локализации, наличия метастазов, а также общего состояния пациента.
Способы лечения:
- Хирургическое вмешательство (наиболее эффективный способ удаления поврежденных тканей)
- Химиотерапия
- Лучевая терапия
- Вспомогательная терапия
Часто врачи-онкологи при выборе метода лечения используют комбинацию вышеперечисленных способов для достижения наибольшего результата.
Хирургические операции в свою очередь делятся на несколько типов:
1. Эндоскопия (щадящий метод, применяемый только на самых ранних стадиях, когда опухоль еще находится в пределах слизистой).
2. Частичная резекция (в случае небольшой локализованной опухоли могут быть частично удалены желудочные ткани, поврежденные злокачественными клетками – из оставшихся тканей формируют новый желудок меньшего размера).
3. Полная резекция (полное удаление желудка неизбежно в случае его тотального поражения раковыми клетками – из тканей тонкого кишечника формируют новый, что накладывает на дальнейшую жизнь пациента определенные трудности).
Резекция желудка обычно сопровождается удалением местных лимфоузлов во избежание метастазирования. В случае наличия метастазов могут быть удалены и части других пораженных органов.
Если радикальное лечение уже невозможно (4-я стадия рака), современная медицина может предложить паллиативное лечение, позволяющее продлить жизнь больного до максимально возможного срока и улучшить качество жизни в последние месяцы или годы. [9]
В завершении статьи важно упомянуть о том, что частоту встречаемости данных заболеваний возможно снизить благодаря введению профилактических мероприятий. Это подтверждено многолетним опытом США, где заболеваемость, к примеру, раком желудка снизилась за последние 70 лет в несколько раз и в настоящее время составляет всего 3% от всех онкологических заболеваний. Предположительно, это результат многолетней пропаганды здорового образа жизни, а также значительных изменений в питании населения. Практически доказано, что придерживаясь определенного режима питания можно значительно снизить неблагоприятное (в онкологическом смысле) влияние употребляемой пищи. В частности следует избегать переедания, а также консервированных, маринованных и копченых продуктов; нужно употреблять в пищу больше свежих овощей (в том числе лука и, особенно, чеснока), витаминов (А, С), зелени, фруктов и натуральных соков, круп грубого помола, хлеба из отрубей, молока и молочных продуктов. Необходимо отказаться от курения и крепких алкогольных напитков (особенно в сочетании с жирной, жареной, копченой и соленой пищей), контролировать массу тела и активно заниматься физическим трудом и спортом. Несмотря на то, что вышеупомянутые профилактические меры носят достаточно общий характер, их эффективность на практике подтверждена и в ряде стран Европы. [8]