Актуальность проблемы. Совершенствование диагностики и лечения основных онкоурологических заболеваний является важной проблемой современной клинической урологии. Хронические дисрегенераторные заболевания предстательной железы и рак мочевого пузыря превалируют среди онкоурологических состояний, так до 58% мужчин болеют хроническим простатитом (ХП), доброкачественная гиперплазия простаты (ДГЖП) выявляется больше чем у 70% пациентов старше 60 лет. Частота встречаемости рака предстательной железы (РПЖ) имеет отчетливую тенденцию к росту и составляет в России от 33,69 на 100 тыс. взрослого [2]. Заболеваемость раком мочевого пузыря в структуре онкологической патологии составляет 4,5% у мужчин и около 1% у женщин [4,8], смертность в Российской Федерации выше мировых показателей на 19,8 %.
К важнейшей причине риска развития онкопатологии относят избыточную экспозицию организма человека повреждающим фактором, который влияет на скорость пролиферации, дифференциации клетки, апоптоз и репарацию. Внешние воздействия нарушают геномные механизмы регуляции, в результате чего происходит злокачественная трансформация уротелия, нарушаются молекулярные взаимодействия, возникает сбой клеточного гомеостаза [4]. То есть, геномные факторы являются важнейшим фактором риска развития онкоуропатологии. В тоже время роль внегеномных, эпигенетических причин и их манифестация в процессе онтогенеза малоизучена[1].
Организм человека является результатом экспрессии генома и модификации последнего под воздействием факторов внешней среды, в этой связи представляется важным в прогнозировании течения онкоурологических заболеваний исследования онтогенетических показателей, в частности исследования биологического возраста (БВ) [3].
Существенное количество научных исследований посвящено изменениям сердечно - сосудистой системы в процессе старения, есть единичные публикации, посвященные хирургическим заболеваниям и роли биологического возраста [5]. Однако, крайне мало работ, посвященных течению заболеваний предстательной железы и мочевого пузыря [1,3] в зависимости от возрастных изменений. Имеются работы, описывающие темпы старения при хронических заболеваниях органов пищеварительного тракта [6]. Мало изучено преждевременное старение и выбор метода медикаментозной терапии и хирургического лечения при заболеваниях предстательной железы и мочевого пузыря.
В этой связи представляется актуальным исследование зависимостей между состоянием темпов старения [2] и возможностями современных методов лечения [7].
Цель исследования. Целью исследования стало изучение показателей биологического возраста в характере течения онкоурологических заболеваниях и результатах лечения.
Материал исследования. Было обследовано 1123 онкоурологических больных, из которых в исследование были включены 174 пациента, находившимися на лечении урологических отделениях ГКБ №8, клинике БГМУ и РКБ им.Г.Г.Куватова.
Методы исследования. Кроме рутинных урологических тестов, урофлулометрии, определения по шкале Глиссона и пр. больные были исследованы с помощью батареи тестов, которые применяли в работе для определения биологического возраста (БВ) [1]. :
- Артериальное давление систолическое (АДс) и диастолическое (АДд) измерялось по общепринятой методике с помощью аппарата Рива-Роччи на правой руке в положении сидя трижды с интервалами 5 минут. Учитывались результаты того измерения, при котором артериальное давление имело наименьшую величину. Пульсовое артериальное давление (АДп) - разница между артериальным давлением систолическим и артериальным давлением диастолическим.
- Скорость распространения пульсовой волны по артериальным сосудам измерялось методом прямой артериопьезографии с помощью датчиков типа «П-2А» на 6 канальном электрокардиографе на сосудах эластического типа (Сэ, участок сонная артерия - бедренная артерия) и мышечного типа (См, участок сонная артерия - лучевая артерия) по данным реовазографии.
- Продолжительность задержки дыхания после глубокого вдоха (ЗДвд) и глубокого выдоха (ЗДвыд) измерялось трижды с интервалом в 5 минут с помощью секундомера. Учитывалась наибольшая величина ЗДвд и ЗДвыд.
- Аккомодация (А) определялась для ведущего глаза путем нахождения ближайшей точки ясного зрения при чтении шрифта №2 из таблиц Сивцева в условиях корреляции аметропии и пресбиопии.
- Слуховой порог или острота слуха (ОС) измерялся при частоте слуховых колебаний 4000 Тц на аудиометре любого типа.
- Статистическая балансировка (СБ) определялась при стоянии испытуемого на левой ноге, без обуви, с закрытыми глазами, руки опущенными вдоль туловища и прижаты к бедрам (без предварительной тренировки). Продолжительность СБ измерялась с помощью секундомера трижды с интервалом в 5 минут. Учитывался наилучший результат.
- Масса тела (МТ), в легкой одежде без обуви, регистрировалась с помощью медицинских весов. Рост тела определялся при помощи ростомера в см.
- Субъективная оценка здоровья (СОЗ) осуществлялась с помощью анкеты, включающей 29 вопросов. После заполнения анкеты подсчитывалось общее число неблагоприятных ответов, которое может колебаться от 0 до 29, и эта величина входила в формулу для определения БВ.
- Символ — цифровой тест Векслера (ТВ) выполнялся с помощью стандартного протокольного бланка. Испытуемому ставилась задача в течение 90 секунд с максимально возможной для него скоростью вписать в пустые ячейки символы, соответствующие расположенным в каждой ячейке цифрам. Подсчитывалось число ячеек, правильно заполненных, в течение 90 сек. Это число и входило в формулу для определения БВ[1].
При расчете БВ величины определенных показателей были выражены в следующих единицах измерения: Адс, Адд и АД„ - в мм. рт. ст. Сэ и См - в м/с, ЗДвд, ЗДвыд. и СБ - в сек., А - в диоптриях, ОС - в децибелах, МТ - в кг, СОЗ - в условных единицах (число правильно заполненных ячеек) и ТВ - в условных единицах.
В ходе исследования были использованы два варианта определения БВ, предложенным Киевским институтом геронтологии (1984), разработанные В.П. Войтенко, И.И.Токарем и A.M. Плюховым [1].
Первый вариант позволял оценить БВ с помощью 4 достаточно информативных, но технически простых тестов. Этот вариант оценки БВ, по мнению авторов, целесообразно использовать при обследовании больших контингентов в амбулаторных условиях (амбулаторный метод). Формула для определения БВ мужчин [1]:
БВ=26,985+0,215*Адс-0,149*ЗДвд-0,151*СБ+0,723*СОЗ
Другой вариант определения БВ основан на изучении 4 наиболее информативных параметров из 13 исходных (стационарный метод). Формула для определения БВ мужчин:
БВ=51,079+0,920*См-2,376*А+0,259*ОС-0,268*ТВ
В соответствии с рекомендациями В.П. Войтенко, А.В. Токаря, A.M. Полюхова [1] с помощью приведенных выше формул можно было вычислить величины БВ для каждого обследуемого. Выраженность «старения» оценивалась путем сопоставления БВ или непосредственно с календарным возрастом [1], или с должным биологическим возрастом - ДБВ [1].. По мнению авторов, ДБВ является популяционным стандартом темпа старения.
Величина ДБВ вычислялась по следующим формулам.
Первый вариант:
Мужчины: ДБВ=0,837*КВ+8,13
Второй вариант:
Мужчины: ДБВ=0,629*КВ+18,56
Далее было проведено определение «темпа старения» - в группах обследуемых по формуле.
АБВ-БВ-ДБВ
Вычислив индекс (БВ/ДБВ), можно было сказать, во сколько БВ обследуемого пациента больше или меньше, чем ДБВ его сверстников. Если степень старения обследуемого меньше, чем средняя степень постарения лиц, равного с ним KB, то БВ/ДБВ<1, а БВ-ДБВО. Если степень старения обследуемого больше, чем средняя степень старения лиц, равного с ним KB, то БВ/ДБВ>1, а БВ-ДБВ>0. Если степень старения обследуемого соответствует средней степени старения лиц, равного с ним KB, то БВ/ДБВ приближается к 1, а БВ-ДБВ приближается к 0 [1].
Результаты. На первом этапе в клинике урологии в 2010-2012 гг. у 98 больных с онкоурологическими заболеваниями исследовался биологический возраст (БВ) по методу Войтенко [3]. Структура заболеваемости – с хроническим простатитом было 24 (24,5%) пациента, с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) – 32 (32,6%), раком предстательной железы – 22 (23,4%) и раком мочевого пузыря – 20 (20,4%) пациента.
Средний календарный возраст (КВ) - 53,6±12,2 г. У мужчин раком предстательной железы БВ-ДБВ оказался равным - 6,71±3,3. При хроническом простатите – 1,3±0,6. У больных, оперированных по удалению доброкачественной гиперплазиеи предстательной железы – 3,5±0,8. У пациентов с раком мочевого пузыря – 5,61±2,5.
Таким образом, темп старения у больных с хроническими онкоурологическими заболеваниями был существенно выше, чем средне-популяционный показатель.
В связи в вышеизложенным, в качестве одного из критериев при определении показаний к выбору метода хирургического лечения был взят биологический возраст в двух группах больных: 1-я группа – 36 пациентов, которым была выполнена эмболизация пузырных артерий (при раке предстательной железы), и 2-я группа, (40 случаев) которым было произведено традиционное оперативное вмешательство, больные были рандомизированы по виду, распространённости и агрессивности рака предстательной железы.
В 1-ю группу были включены пациенты с высокими темпами старения, так у больных с раком предстательной железы соотношение БВ-ДБВ было 8,6±3,4, в группе сравнения – 3,4±2,6. То есть, обе группы достоверно отличались по разнице календарного и должного биологического возраста.
В качестве критериев эффективности выбора способа лечения были взяты общесоматические осложнения.
В первой группе послеоперационные осложнения возникли у 1 (2,7%) пациента - гипостатическая пневмония, в группе сравнения – нагноение послеоперационной раны возникло у одного (2,5%) больного и послеоперационная пневмония – у 1 (2,5%) пациента. В группе сравнения умер один (2,5%) больной 68 лет на вторые сутки от тромбоэмболии легочной артерии при неэффективности проводимых реанимационных мероприятий.
Результаты лечения были сравнены с группой больных (74 пациента), у которых не был применен критерий БВ-ДБВ, из них у 38 пациентов, была выполнена эмболизация пузырных артерий (при раке предстательной железы), и 2-я группа (36 случаев), которым была проведена позадилонная простатэктомия. В первой группе – послеоперационные осложнения возникла в 3 случаях, во второй группе – в 5 случаях.
Были сравнены ранние послеоперационные осложнения с применением критерия Хи-квадрат и поправки Йетса результаты с группах с эндоваскулярным лечением - Хи квадрат - 0,3562, поправка Йетса - p= 0,6829.
При сравнении ранних послеоперационных осложнений групп с позадилонной простаткэмией, Хи-квадрат оказался p= 0,2231, поправка Йетса - p= 0,4103.
В группе больных с аденомой предстательной железы также был взят в качестве критерия определения показаний к оперативному лечению биологический возраст.
В 1- й группе (42 пациентов) с высокими темпами старения БВ-ДБВ – 7,2±2,1 было выполнена ТУР, в группе сопоставления (48 больных) темпы старения были достоверно ниже 3,1±1,7, у этих больных выполнена традиционная аденомэктомия. Обе группы были сходные по размерам предстательной железы, показателям урофлуометрии и пр.
В первой группе послеоперационные осложнения возникли у 1 (2,4%) пациента – инфаркт миокарда, в группе сравнения – нагноение послеоперационной раны возникло у одного (2,1%) больного и инсульт – у 1 (2,1%) пациента, с летальным исходом.
Были исследованы результаты по критерию ранних послеоперационных осложнений в группе больных, которым выполнена ТУР или традиционная аденомэктомия при доброкачественной гиперплазии предстательной железы без учета критерий БВ-ДБВ. У больных которым была выполнена ТУР (39 больных) послеоперационные осложнения возникли у 5 больных, в группе пациентов с традиционной операцией ( 47 пациентов) ранние послеоперационные осложнения были у 8 человек.
Таким образом, при сравнении с использованием непараметрической статистики пациентов с ТУР критерий Хи- квадрат оказался - p= 0,0963, поправка Йетса - p= 0,2149. При сравнении больных с традиционной операцией и ранних послеоперационных осложнений – критерий Хи-квадрат был - p= 0,0660, поправка Йетса - p= 0,1322.
У больных раком мочевого пузыря, в число которых были включены больные с мышечно-неинвазивными формами рака мочевого пузыря (МНРМП), были разделены на две группы: с высокими темпами старения, 1- я группа (46 человек) БВ-ДБВ — 7,6±2,, и вторая группа (42 пациента) - БВ-ДБВ – 3,1±1,6.
Больные были рандомизированы по размерам опухоли, полу, количеству опухолевых очагов, стадии Т, наличие или отсутствие CIS, степень дифференцировки опухоли.
У больных первой группы была выполнена трансуретральная резекция (ТУР), во второй группе - трансвезикальная резекция.
В 1-й группе, послеоперационных осложнения были у 2 (4,3%) больных, в группе сравнения – у 4 (9,5%) пациента. Летальности не было.
Результаты были сравнены с группами больных, у которых не осуществлялась исследование по критерию БВ-ДБВ. В группе больных с выполненной при МНРМП ТУР (44 пациента) послеоперационные осложнения встретились в 8 случаях, при сравнении с группой больных с обследованием по критерию БВ-ДБВ, критерий Хи-квадрат был - p= 0,0617, поправка Йетса - p= 0,1249.
При сравнении ранних послеоперационных осложнений у больных с транвезикальной резекцией у которых был в качестве дооперационного критерий применен БВ-ДБВ и группы без учёта данного показателя 48 больных число осложнений - 9 – критерий Хи-квадрат был - p= 0,2962, поправка Йетса - p= 0,4555.
Обсуждение полученных результатов. Установлено, что, вычислив разницу между биологическим и календарным возрастом человека, можно определить интенсивность старения организма. Показано, что имеется корреляция между тяжестью онкоурологической патологии и темпами старения, поэтому, определив контингент лиц с онкоуропатологией, у которых будет ускоренный темп старения, можно им предложить щадящие методы оперативного воздействия. Включение методов диагностики биологического возраста для больных онкоурологическими заболеваниями, как интегрального показателя функционального состояния организма, позволяет снизить число ранних послеоперационных осложнений.
Выводы. Таким образом, персонифицированный подход к оперативному лечению с учетом показателей биологического возраста может влиять на ближайшие результаты оперативных вмешательств при онкоурологических заболеваниях, в то же время небольшой объем исследования требует дальнейших разработок в этой области.