Задача усиления эффективности лечения гнойных заболеваний и их диагностика является важной в хирургии. В настоящее время рост гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей растет по большей части за счет увеличения числа лиц с диссоциальным поведением. Ранее врачи редко сталкивались с данной проблемой и соответственно на данный момент проведено недостаточно исследований течения острых гнойных заболеваний мягких тканей у наркоманов, а также не разработан единый комплекс хирургического лечения [2], чем и обусловлена актуальность затрагиваемой проблемы. В Саратовской области, по словам заместителя главного врача областной психиатрической больницы Святой Софии Дмитрия Павлищева, на наркологическом учете состоят около 6 тыс. человек, большинство из которых- молодые люди до 25 лет.
На 2018 год в России от наркотических веществ зависимы около шести миллионов человек. Официально зарегистрирована лишь 1/6 часть наркозависимых, т.к. не каждый человек, регулярно употребляющий наркотики, согласен вставать на медицинский учет. Наркологические клиники не справляются с таким количеством пациентов, принимая в год лишь по 50 тысяч человек. [2]
В нашей стране в основном большая часть наркозависимых- это школьники и люди в возрасте от 16 до 30 лет, тоесть это развивающееся и работающее поколение, которое становится не трудоспособным, что ведет к экономическим убыткам в стране, т.к. нехватку данной категории населения заменяет импорт рабочей силы, который на определенном этапе перестанет компенсировать уменьшение потенциала людских ресурсов. Вскоре падает рождаемость, растет заболеваемость, происходит криминализация общества и постепенное старение нации за счет смертности молодого поколения. [2]
Целью данной статьи является изучение проблемы диагностики и эффективности лечения гнойных заболеваний мягких тканей у лиц с диссоциальным поведением.
Установлено, что риском развития абсцессов и флегмон у наркоманов является подкожное и внутримышечное введение наркотического препарата, использование не стерильных игл и частое введение препарата. Ведущей причиной смертности лиц асоциального поведения является развитие обширных гнойных процессов мягких тканей, вызванных нарушением санитарно-гигиенических норм. Наиболее частыми местами локализации очагов гнойных заболеваний мягких тканей у наркоманов являются зоны частых инъекций наркотиков: область паха, проекция подмышечных вен и подкожных вен верхних конечностей. После хирургического вмешательства отмечается длительное заживление ран, либо развивается сепсис. [1]
Существует прямая зависимость от длительности употребления наркотических средств, их способа поступления в организм и характеристики гнойного очага. Известно, что из определенного количества обследованных людей, наркоманы с низким стажем вводили наркотики в подкожные вены верхних и нижних конечностей. При более длительном употреблении наркотических средств вены под их воздействием сжигаются (Изображение 1) и на первое место выходят внутриартериальный и внутримышечный пути введения.
Изображение 1
В случае внутриартериального введения наркотических средств развиваются паравазальные гнойные очаги, являющиеся наиболее частой причиной смертности и неоднократной госпитализации наркозависимых. (Изображение 2)
Изображение 2
В случае внутримышечного введения- гнойно-воспалительные процессы имели обширный объем поражения тканей за счет распространенности по фасциальным футлярам мышц. [1] У наркоманов со стажем более 10 лет основным методом введения наркотиков является внутримышечный. Из-за частой травматизации тканей образуются рубцовая ткань, которая периодически инфицируется, что приводит к развитию гнойных очагов заболевания мягких тканей.
При исследовании микрофлоры гнойных очагов у лиц с диссоциальным поведением было выявлено преобладание Грам положительной флоры. Степень заражения микроорганизмами в большинстве случаев достигает критического уровня, но уже на 6-7 сутки лечения в ранах около 70% больных преобладает Грам отрицательная флора. При этом нужно учитывать особенности поведения данной группы пациентов в лечебно-профилактическом учреждении.[1]
Методами комплексного лечения гнойных заболеваний мягких тканей являются купирование в короткие сроки воспалительного процесса, антибактериальная терапия, местное медикаментозное лечение, а также предотвращение употребления наркотиков и алкоголя и ранние восстановительные операции. Применяются капельницы с солевыми растворами, прием мочегонных, адсорбирующих средств, витаминов и антидепрессантов с целью ускорения естественной очистки организма, устранения последствий истощения и восстановления обмена веществ. Если нарушена функция печени и почек, применяется искусственная очистка крови при помощи фильтрующих аппаратов- гемосорбция, плазмоферез и гемодиализ.
Абсцессы локализуются в мягких тканях и характеризуются четким контуром, ограничены плотной капсулой и заполнены некротическими тканями и гнойным экссудатом. Наиболее эффективным методом лечения является агрессивная хирургическая обработка гнойного очага, которая была детально разработана сотрудниками Института хирургии им. А.В. Вишневского, заключающаяся в иссечении не только капсулы и ее содержимого, но и иссечение окружающей рубцовой ткани в подкожной клетчатке и мышцах, фасций с рубцовыми изменениями и следов инъекции на коже для предотвращения развития гнойно-воспалительного процесса на ранних сроках.[3]
При агрессивной хирургической обработке флегмон проводится широкое рассечение кожи для более полного открытия зоны гнойного очага. При интоксикации данной группы пациентов проводят дезинтоксикационную терапию с последующим агрессивным хирургическим лечением. Данный метод лечения гнойных заболеваний мягких тканей у данной категории пациентов в 90% случаев является эффективным. [1] Нередко при агрессивной хирургической обработке удаляют обширные участки мышц, костей, либо ампутируют конечность. В некоторых случаях однократная хирургическая обработка не обеспечивает полной ликвидации гнойно-некротического процесса и необходимо повторное проведение процедуры. Повторное хирургическое вмешательство проводится при прогрессировании гнойно-некротического процесса, формировании обширных вторичных некрозов тканей и образовании гнойных карманов.[6]
Изображение 3
Агрессивная хирургическая обработка должна осуществляться тщательно, так как оставленные некротические ткани служат патологическим субстратом для развития гнойно-некротического процесса с перспективой перехода в стадию сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока. Кожа приобретает землистый цвет с характерно петехиальной сыпью (Изображение 3)
Сепсис также возникает в случае несвоевременного хирургического вмешательства после не стерильного инъекционного введения наркотических веществ или нагноения раны. Также при сниженном иммунитете организм не может сражаться с бактериями, вследствие чего у наркозависимых появляются гнойники, которые развиваются в абсцессы.[7]
При работе с рассматриваемой группой пациентов, как с потенциальным источником инфицирования вирусом гепатита В, С и ВИЧ, особое внимание необходимо уделить защите медицинского персонала, особенно в процессе оперативного вмешательства. Хирурги, имеющие какие-либо повреждения на коже, не допускаются к работе с данным контингентом больных. Лица, не принимающие участие в операции, в операционной находиться не должны. Весь персонал в обязательном порядке надевает две пары резиновых перчаток, непромокаемые фартуки, одноразовые халаты и защитные очки. [7]
Таким образом локализация гнойно-воспалительных очагов у лиц с диссоциальным поведением зависит от стажа употребления наркотических веществ. Владея данной информацией можно оценить возможный оперативный доступ и его объем. Агрессивная хирургическая обработка позволяет перевести гнойное заболевание во вторую стадию течения раневого процесса и продолжать лечение в другом направлении.