Сердечно – сосудистые заболевания являются лидирующей причиной инвалидизации и смертности в экономически развитых странах. Несмотря на то, что отмечается положительная динамика снижения уровня смертности от ОНМК за период 2010 - 2016 гг. с 19,2 до 15,9%, количество пациентов с цереброваскулярными заболеваниями возрастает. [1] При этом одним из наиболее неблагоприятно протекающих заболеваний является ишемический инсульт, течение которого осложняет сахарный диабет 2 типа. Основной патогенетический механизм формирования инсульта на фоне сахарного диабета сводится к влиянию патологически измененной сосудистой стенки на гемореологию, процессы гемостаза и фибринолиза. [2] Вследствие тяжести течения и высокого риска неблагоприятного исхода возникает необходимость в применении алгоритма прогноза исхода ишемического инсульта на фоне сахарного диабета 2 типа при поступлении пациента в стационар с целью коррекции проводимой терапии. Существует множество алгоритмов прогноза исхода ишемического инсульта, но мы решили остановиться на формуле Завалий Л. Б., предложенной 2014 году.
Цель нашего исследования – изучить практическое применение алгоритма прогноза исхода ОНМК по формуле, предложенной Завалий Л. Б. и усовершенствованной нами, в клинических условиях. [3]
Материалы и методы. Исследование проводилось на базе БУЗ Орловской области «БСМП имени Н. А. Семашко» в неврологическом отделении для больных с ОНМК. Наблюдались 100 больных, среди которых благополучный исход был отмечен у 80 пациентов и летальный исход – у 20 пациентов. Критерии включения респондентов – ишемический инсульт подтвержден результатами инструментального исследования (КТ), отсутствуют травматические, воспалительные поражения вещества головного мозга и его новообразования, наличие сахарного диабета в анамнезе или его выявление на основании данных лабораторных анализов - гликемия натощак более 7 ммоль/л на протяжении всего периода наблюдения. [4]
Диаграмма 1. Частота распределения исходов ишемического инсульта
Для расчета индивидуального исхода ишемического инсульта на фоне сахарного диабета 2 типа по алгоритму прогноза были изучены следующие факторы: время госпитализации от появления первых симптомов; пол; возраст; повторность; латерализация; шкалы Рэнкина и NIHSS при госпитализации; сахар крови (ммоль/л); гематокрит (%); АЧТВ (с); наличие или отсутствие ИБС, мерцательной аритмии, ИМ и постинфарктного кардиосклероза; наличие ХСН; уровень холестерина; уровень липидов; наличие онкологической настороженности.
Значения вышеперечисленных факторов обработаны по формуле Завалий Л. Б. (2014), усовершенствованной нами. Модель прогнозирования имеет вид линейной регрессии:
У= С + ∑ (Xi*Сх) + 0,15
У – суммарный балл
Свободный член C = -3,569
Xi – значение фактора
Сх – коэффициент для каждого фактора при наличии СД
Результаты. Согласно результатам расчета с помощью алгоритма прогноза благоприятный исход был подтвержден у 75 пациентов из 80. Летальный исход в свою очередь был подтвержден у 17 из 20 пациентов. Таким образом, достоверность формулы в целом – 92 %.
Диаграмма 2. Соотношение исхода ишемического инсульта по формуле и достоверного результата (благоприятный исход)
Диаграмма 3. Соотношение исхода ишемического инсульта по формуле и достоверного результата (летальный исход)
Было выяснено, что при более высоких значениях исследуемых показателей течение ишемического инсульта на фоне сахарного диабета 2 типа утяжеляется. При этом летальный исход чаще наблюдался у пациентов с высокими значениями неврологических шкал при госпитализации (шкалы Рэнкина и NIHSS) и при наличии в анамнезе сердечно – сосудистой патологии: ИБС, мерцательной аритмии, инфаркта миокарда, постинфарктного кардиосклероза и ХСН. [5]
Таблица 1. Клинический пример расчета исхода ишемического инсульта
Пациентка М.
|
Фактор |
Градация фактора |
Xi |
Сх |
Xi х Сх |
|
Время госпитализации от появления первых симптомов |
Через 2 часа |
0 |
-0,092 |
0 |
|
Пол |
жен |
2 |
0,182 |
0,364 |
|
Возраст |
62 |
62 |
0,011 |
0,682 |
|
Повторность |
Первый |
1 |
0,399 |
0,399 |
|
Латерализация |
Левое полушарие |
1 |
0,072 |
0,072 |
|
Шкала Рэнкина при госпитализации, баллы |
5 |
5 |
0,584 |
2,920 |
|
Шкала NIHSS при госпитализации, баллы |
9+9 |
18 |
0,097 |
1,746 |
|
Сахар крови, ммоль/л |
18,8 |
18,8 |
0,025 |
0,470 |
|
Гематокрит, % |
50,3 |
50,3 |
0,003 |
0,151 |
|
АЧТВ, сек |
21,3 |
21,3 |
0,003 |
0,064 |
|
ИБС |
Да |
1 |
-0,319 |
-0,319 |
|
Постинфарктный кардиосклероз |
Да |
1 |
0,605 |
0,605 |
|
ХСН |
IIа ст. |
2 |
0,767 |
1,533 |
У=-3,569+0+0,364+0,682+0,399+0,072+2,920+1,746+0,470+0,151+0,064-0,319+0,605+1,533 +0,15=5,268
У пациентки прогнозируется летальный исход.
Выводы.
1. Летальный исход наблюдался у пациентов при высоких значениях шкал Рэнкина и NIHSS при госпитализации и наличии в анамнезе патологии сердечно – сосудистой системы.
2. Полученные данные позволяют наметить план лечения больных ишемическим инсультом на фоне сахарного диабета 2 типа с учетом прогноза исхода заболевания, что будет способствовать проведению патогенетической терапии.