Цель исследования: рассмотрение алгоритма диагностики оптического невромиелита.
Задачи: рассмотреть этиологию, патогенез и лечение болезни Девика, рассмотреть диагностические критерии.
Методы: метод теоретический анализа и обобщения научной литературы.
Оптикомиелит Девика – это идиопатическое заболевание центральной нервной системы воспалительного характера, ведущими проявлениями которого являются поражение зрительных нервов, спинного мозга и обширный поперечный миелит на уровне грудных или шейных сегментов спинного мозга, при минимальных повреждениях головного мозга. [3]
В 1870 г. Sir Thomas Clifford Allbutt впервые заметил корреляцию между воспалением зрительного нерва и нарушениями в спинном мозге. А французский врач E. Devic и его ученик F.Gault в 1984 г. первыми описали это заболевание и назвали его «оптический невромиелит» или «оптиконевромиелит». [1]
Эпидемиология. Оптикомиелит представляет собой редкую патологию, заболеваемость и распространненность которой в литературе до сих пор не описана. По данным исследований в европейских странах частота болезни Девика составляет около 2% от всех демиелинизирующих заболеваний. Эту цифру можно считать приблизительной, так как проявления заболевания похожи на клинику рассеянного склероза, рецидивирующего поперечного миелита, ретробульбарного неврита. В клинике Майо (США, штат Миннесота) были изучены материалы семьдесят одного пациента. Оказалось, что при ремитирующей форме соотношение мужчин и женщин составляло 1:4, а при монофазной 1:1. Возраст дебюта заболевания находился в пределах 40-50 лет, что на 10 лет позже классического дебюта рассеянного склероза. Однако случаи развития заболевания в детском и старческом возрасте также были зарегистрированы. [9,10]
Этиология. Ранее опитикомиелит классифицировался как злокачественный вариант рассеянного склероза. Но лишь недавно исследователи пришли к выводу, что патогенез рассеянного склероза и оптикомиелита имеет существенные различия. При ОМ наблюдается синтез антитела NMO-IgG к мембранному белку аквапорину-4, который выполняет функцию водного канала. В больших количествах его содержат мембраны астроцитов, серого вещества спинного мозга и паравентрикулярные области. [6] Данные антитела могут образовываться только на периферии. Но, тем не менее, их концентрация в спинномозговой жидкости в 500 раз превышает концентрацию в плазме, что свидетельствует о способности NMO-IgG проникать через ГЭБ. К тому же, данные антитела не были обнаружены в крови пациентов, страдающих РС и другими аутоиммунными заболеваниями. Это позволяет выделять болезнь Девика как самостоятельную нозологическую форму. Помимо NMO-IgG при данном заболевании также происходит выработка антител, которые повреждают белки миелина – гликопротеины олигодендроцитов (анти-МОГ антитела). Это является причиной повреждения олигодендроцитов и демиелинизации аксонов. Данный аутоиммунный процесс приводит к дегенеративным нарушениям в одном или двух зрительных нервах и не менее чем в трех смежных сегментах спинного мозга. [5]
Клиническая картина. Клиническая картина болезни Девика характеризуется оптическим невритом и миелитом. В 80 % случаев первыми возникают симптомы оптического неврита. Поражения спинного мозга, как правило, возникают по прошествии нескольких месяцев или лет.
Повреждения зрительного нерва, как правило, носят тяжелый характер. Встречаются как одно-, так и двусторонние повреждения. Оптический неврит характеризуется резким снижением остроты зрения, которому может предшествовать приступ затуманивания на несколько часов. Причиной снижения зрения чаще всего служат центральные (в 90% случаев) и парацентральные скатомы. Они сопровождаются изменениями цветового зрения, проявляются потерей тона и цвета, преобладанием серого цвета и сужением полей зрения на красный и зеленый цвет. На офтальмоскопической картине диски зрительного нерва не изменены или видна их небольшая стушеванность и отечность . При повторных обострениях наблюдается побледнение дисков и их атрофия. [2]
В настоящее время выделяют монофазную и рецидивирующую формы этого заболевания. Демиелинизация зрительного нерва становится причиной слепоты: как правило, на один глаз у 50% пациентов с рецидивирующей и у 25% пациентов с монофазной формой заболевания. Монофазной форма представлена миелитом и невритом зрительного нерва, после чего атаки не повторяются (симптомы могут появляться неодновременно, но с разницей не более чем в 30 дней). При рецидивирующей форме ОМ между первыми атаками может быть большой промежуток в несколько месяцев или нет. Но позже течение заболевания приобретает постоянно рецидивирующий характер. Прогноз при рецидивирующей форме более благоприятный, по сравнению с монофазным типом течения, так как неврологический дефицит в данном случае не накапливается.
Миелит обычно протекает в тяжелой форме. Он развивается остро (в течение нескольких часов или дней). Характеризуется симметричными грубыми нарушениями двигательной сферы, чувствительными расстройствами и нарушением функции сфинктеров («полный поперечный миелит»). Для большей части пациентов (около 80%) характерно неполное восстановление функции после рецидива заболевания. При рецидивирующем течении миелита классическими симптомами считаются пара- либо тетрапарезы, пароксизмальные мышечные спазмы, корешковая боль, симптом Лермитта. Вследствие очагового миелита у больных наблюдаются двигательные (вялые и спастические парезы, дискоординация, атаксия), чувствительные нарушения ниже уровня поражения, нарушение дефекации и мочеиспускания, вегетативные нарушения. Постоянная моноплегия или параплегия наблюдаются у 50% пациентов с рецидивирующей и у 30% пациентов с монофазной формой заболевания. Наиболее тяжелым проявлением является респираторная недостаточность вследствие вовлечения шейных сегментов спинного мозга, встречающаяся у трети пациентов и приводящая к летальному исходу 93% пациентов, страдающих этой формой заболевания. [4]
Патоморфология. Морфологическая картина в центральной нервной системе, выявляемая при аутопсии, варьирует от периваскулярной воспалительной демиелинизации до некроза серого и белого веществ. В воспалительных инфильтратах находятся большие концентрации нейтрофилов и эозинофилов.
Очаги поражения возникают в участках головного мозга с высоким содержанием белка аквапорина – 4. Причины демиелинизации остаются не совсем понятными. В перехватах Ранвье происходит тесный контакт аксонов с аквапорин-4-содержащими участками аквапоринов. В результате этого при иммунном конфликте происходит нарушение ионного микроокружения, что в свою очередь приводит ко вторичной демиелинизации аксонов. [6]
Диагностика. Для оптикомиелита Девика характерна клиническая комбинация неврита оптических нервов и миелита, но на основании данных клинического обследования достоверно судить о наличии или отсутствии оптикомиелита невозможно.
Наиболее точным методом диагностики является МРТ спинного мозга. У большинства пациентов на МРТ, выполненной в период обострения миелита, выявляется крупный очаг поражения спинного мозга, распространяющийся по высоте более чем на 3 сегмента спинного мозга. В период обострения вещество спинного мозга отечное, очаг поражения может избыточно захватывать контраст в течение длительного времени. [6]
С большой вероятностью характерными диагностическими признаками могут считаться очаги поражения ствола мозга и гипоталамуса; церебральные очаги чаще всего обнаруживаются в местах повышенной иммунологической чувствительности к аквапоринам-4.
В остром периоде заболевания в анализе цереброспинальной жидкости у 1/3 пациентов обнаруживается плеоцитоз (>50 лейкоцитов в 1 мм3) с увеличением нейтрофилов и белка в широких пределах. [7]
Для подтверждения диагноза оптикомиелита используют диагностические критерии (по: D.H. Miller и соавторам, 2008), уточненные международной рабочей группой:
Большие критерии (необходимо присутствие всех критериев, они могут быть выявлены в разное времени):
- оптический неврит с поражением одного или двух глаз;
- поперечный миелит, клинически полный или не полный, но ассоциированный в период обострения с радиологически подтвержденным очагом поражения спинного мозга, протженностью в три спинномозговых сегмента на Т2-взвешенных МРТ-изображениях и является гипоинтенсивным на Т1-взвешенных изображениях;
- отсутствие данных в пользу СКВ,саркоидоза, васкулитов, синдрома Шегрена или других заболеваний.
Малые критерии (необходимо наличие как минимум одного критерия):
- неспецифические изменения в Т2-режиме, не соответствующие критериям Баркофа, приведенным в критериях МакДональда;
- очаги в дорсальных отделах продолговатого мозга, сочетающиеся с очагами в спинном мозге или изолированные;
- очаги в гипоталамусе и/или стволе мозга;
- "линейные" очаги, расположенные перивентрикулярно или в мозолистом теле, но не овоидной формы и не распространяющиеся в паренхиму полушарий головного мозга в форме пальцев Даусона;
- положительный тест сыворотки крови или цереброспинальной жидкости на MNO-IgG/антитела к аквопорину-4. [9]
Помимо РС существуют другие, более редкие заболевания, с которыми следует
дифференцировать оптикомиелит. При остром рассеянном энцефаломиелите (ОРЭМ) течение монофазное, поражения спинного мозга носят мультифокальный характер, не определяют NMO-IgG. Клиника СКВ также напоминает оптикомиелит. Основным критерием дифдиагностики в данном случае служат иммунологические лабораторные тесты. При саркоидозе происходит поражение черепных нервов, что может проявляться снижением зрения и болью в области орбит. Возможно сочетание с миелитом. Но при диагностике необходимо помнить, что при саркоидозе происходит поражение лимфоузлов легких, печени, повышение уровня Ca в крови. [3]
Лечение
Для лечения атаки миелита и оптического неврита применяются большие дозы глюкокортикостероидов (метипред 1000 мг в сутки, внутривенно-капельно, в течение 5 дней); дополнительно рекомендуется назначение поддерживающей терапии преднизолоном в дозе 1 мг/кг в день в качестве начальной иммуносупрессивной терапии, направленной на предотвращение рецидивов заболевания.. Однако, часто лечение миелита глюкокортикостероидами не дает нужного результата, а в некоторых случаях может спровоцировать ухудшение состояния, в таких случаях может быть рекомендовано проведение плазмафереза. [10]
Эффективность превентивной иммуномодулирующей терапии, обоснованной при РС (интерфероны бета, глатирамера ацетат), у пациентов с ОМ формально не изучена. Имеются противоречивые сведения как об эффективности интерферона бета-1b, так и о его возможном негативном воздействии в отношении учащения. Поэтому для длительного лечения ОМ рекомендуют не иммуномодулирующую, а иммуносупрессивную терапию. Большая часть специалистов терапией выбора считают комбинацию перорально вводимых преднизолона и азатиоприна, апробированную у пациентов с ОМ еще в конце 90-х годов прошлого века. [11] Азатиоприн назначают в суточной дозе 2,5–3 мг/ кг, преднизолон – в дозе 1 мг/кг в сутки. Со временем дозу преднизолона постепенно снижают до минимальной поддерживающей или вообще отменяют, оставляя только монотерапию азатиоприном. [8]
В 2014 г. был описан клинический случай эффективного применения метотрексана в дозе 20 мг в/в капельно совместно с 20 мг преднизалона. Терапия проводилась в течение года с трехмесячными перерывами. Через год балл по шкале EDDS снизился с 9,0 до 2,5. [7]
Вывод: 1) в результате анализа научной литературы было выявлено, что главная трудность в диагностике оптикомиелита связана со схожестью его клинических проявлений с такими неврологическими патологиями, как рассеянный склероз, рецидивирующий поперечный миелит, рецидивирующий ретробульбарный неврит, системная красная волчанка, саркоидоз 2) в связи с этим диагностика оптикомиелита Девика должна быть комплексной и основываться на клинической картине, данных лабораторных и инструментальных методов исследования 3) в настоящее время золотым стандартом диагностики являются критерии по D.H. Miller и соавторам, 2008. 4) большинство специалистов признает терапией выбора комбинацию преднизалона и азатиоприна, но имеются случаи возникновения положительной динамики при лечении метотриксаном.