Ополаскиватели полости рта (антимикробные), неоспоримо, являются важной составляющей индивидуальной гигиены ротовой полости. Пользуясь данным средством гигиены, мы не задумываемся о том, какие побочные эффекты он вызывает.
Цель нашего исследования: Теоретически доказать роль ополаскивателей ротовой полости в развитии сахарного диабета (СД) второго типа на основании изменений микрофлоры полости рта при использовании антимикробных ополаскивателей, а также аргументировать выбор жидких средств гигиены для лиц, страдающих данным заболеванием.
Задачи: На основании литературных данных обосновать и доказать роль оксида азота (II) в патогенезе сахарного диабета.
Международная федерация диабета (IDF) опубликовала данные, говорящие о том, что во всем мире число людей с диабетом возросло со 108 миллионов в 1980 году до 422 миллионов в 2014 году [6]. По прогнозам ВОЗ в 2030 году диабет будет занимать 7 место среди причин смертности. В России в 2016 году насчитывается 4,348 млн. пациентов с СД. На сегодняшний день Россия входит в 5 стран-лидеров по количеству заболевших СД. Такое распространение заболевания обусловлено образом жизни (малоподвижность), неправильным питанием, генетическими мутациями и патологией иммунной системы. Согласно последним исследованиям доктора Ракеша Патела и соавторов из Центра свободнорадикальной биологии при Университете Алабамы гигиена полости рта, а именно применение ополаскивателей для полости рта, может увеличить риск развития сахарного диабета II типа у людей с избыточным весом, которые уже подвержены риску прогрессирования развития данного заболевания. Ученые пришли к такому выводу, проанализировав истории болезни 1206 участников с ожирением или избыточной массой тела из проекта SOALS (San Juan Overweight Adults Longitudinal Study). На момент начала исследования никто из участников не болел сахарным диабетом. 43% участников пользовались ополаскивателями для рта ежедневно, 22% повторяли процедуру как минимум дважды в день. На протяжении 3 лет авторы отслеживали развитие предиабета и сахарного диабета II типа. Выяснилось, что двукратное использование ополаскивателя ежедневно приводит к повышению риска развития предиабета и сахарного диабета на 55%. Исследователи связывают это с антимикробным действием ополаскивателей на микроорганизмы, продуцирующие оксид азота (II), необходимый для регуляции инсулина [7].
Проведенный нами литературный анализ показал неоднозначную точку зрения. Так в эксперименте, проведенном Mеndez J.D., Balderas F.L. роль NO в патогенезе сахарного диабета неоднозначна: с одной стороны, в развитии заболевания СД имеет место дефицит оксида азота. На основании экспериментальных данных было выявлено, что введение извне соединения L-аргинина, из которого затем образуется активная молекула NO, влечет за собой уменьшение уровня гипергликемии и дислипидемии, окислительного стресса и ограничивает повреждение Р-клеток поджелудочной железы [8].
В другой работе Ferdinandy P с соавторами сказано, что при избытке оксид азота (II) оказывает прямое апоптическое влияние на Р-клетки поджелудочной железы, обусловленное одной из функций молекулы NO. Кроме того, одним из механизмов повреждающего действия избыточного NO является его способность образовывать с супероксид анионами пероксинитриты, обладающие высокой окислительной активностью [9]. Это приводит к абсолютной недостаточности инсулина в крови и развитию сахарного диабета.
Велика роль оксида азота (II) как фактора, провоцирующего развитие микрососудистых осложнений СД [1].
Результаты различных исследований свидетельствуют о том, что СД сопровождается дисфункцией эндотелия сосудов и последний теряет способность к адекватному синтезу вазодилататоров. Наряду со снижением концентрации вазодилататоров, таких как простациклин и оксид азота четко возрастает уровень вазоконстрикторов и прокоагулянтов, наиболее важными среди которых следует считать эндотелии-1, ангиотензин II и тромбоксан А2 [1]. Такие нарушения соотношения вазоактивных факторов приводят к нарушению ауторегуляции тонуса сосудов сетчатки и повреждению внутрипочечной гемодинамики.
В экспериментальных работах было показано, что NO расслабляет тонус преимущественно приносящей (афферентной) артериолы клубочка, не влияя на тонус выносящей (эфферентной) артериолы. [1] Подобная дисрегуляция тонуса артериол приводит к увеличению клубочкового кровотока (гиперфузии почек) и установлению высокого градиента внутриклубочкового гидростатического давления (внутриклубочковой гипертензии), что сопровождается выраженным повышением СКФ (гиперфильтрацией).
Именно эти изменения внутрипочечной гемодинамики характеризуют первую функциональную стадию диабетической нефропатии.
Также оксид азота (II) играет важную роль в развитии синдрома диабетической стопы (СДС): дефицит образования NO ведет к ухудшению состояния интраневрального кровотока, возникает состояние хронической ишемии нерва, что способствует нарушению скорости распространения возбуждения по нервному волокну. [1] Развивается периферическая нейропатия, являющаяся одним из факторов риска развития СДС.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что роль оксида азота (II) в развитии таких заболеваний как СД достаточно велика. К сожалению, некоторые аспекты во взаимосвязи NO и патогенеза СД остаются малоизученными.
Среди бактерий, входящих в микрофлору полости рта, отмечены виды, способные восстанавливать соли азотной кислоты сначала до нитрита, а затем до катиона аммония, образуя целый ряд промежуточных продуктов. То есть в ротовой полости присутствуют микроорганизмы, продуцирующие такие ферменты как нитратредуктаза и нитритредуктаза, которые играют большую роль в образовании NO [4].
Именно поэтому людям, страдающим заболеванием СД, нужно с особой тщательностью подходить к выбору средств гигиены полости рта. Ведь неправильное решение о выборе и использовании антимикробных средств гигиены, которые воздействуют не только на патогеннную, но и на нормальную микрофлору полости рта, может привести к дефициту NO, что уже является фактором риска для возникновения осложнений и прогрессирующего развития данного заболевания.
N-содержащие соединения поступают в организм человека преимущественно с пищей. Первой «станцией», где происходит трансформация нитратов и нитритов является ротовая полость.
Английские биохимики подробно изучали метаболизм нитратов и обнаружили, что до четверти всех съеденных нитратов с кровью возвращаются в клетки ротовой полости и выделяются в слюну. Здесь они превращаются в нитриты и со слюной попадают в пищеварительный тракт. Примерно 20 % нитратов под действием микрофлоры ротовой полости восстанавливаются в нитриты, которые составляют примерно 80 % всех нитритов, присутствующих в содержимом желудка [5].
Основным продуцентом нитратредуктазы в ротовой полости являются бактерии рода Veillonella spp. Эти анаэробные бактерии утилизируют молочную и другие органические кислоты, образуемые стрептококками, лактобациллами, дрожжами и актиномицетами, противодействуют смещению pH в кислую сторону за счет молочнокислого брожения [2] . Ключевую роль играет Veillonella spp., участвуя в предотвращении колонизации или распространении патогенных микроорганизмов. Этот вид микроорганизмов считается так же "первичным колонизатором" поверхности зубов, он создает новые участки для адгезии других бактерий полости рта, изменяя местную среду, что влияет на способность других бактерий выжить в биопленке зубной бляшки как патогенных так и "полезных" микроорганизмов.
Таким образом, выявление в ротовой полости таких бактерий как Veillonella spp. является хорошим показателем.
В 2009 году на базе Харьковского Национального медицинского университета проводилось исследование «Влияние жидких средств гигиены на состояние микрофлоры полости рта». Участники исследования в количестве 30 человек (3 группы по 10 человек) пользовались в течение 4 недель одним из предложенных ополаскивателей:
«Образец 1» (действующее вещество 0,2 % раствор хлоргексидина), «Образец 2» (активный ингредиент 0,05 % цетилпиридинхлорид), «Образец 3»(основные действующие ингридиенты хлоргексидина диглюконат 20 % и лактат алюминия) [3]. По результатам данного исследования показано, что до начала эксперимента у студентов присутствовали множественные ассоциации из анаэробных и аэробных микроорганизмов. В 13,2% случаев был выделен патогенный стафилококк, в количестве 
–
КОЕ/мл при норме 
–
КОЕ/мл. Штаммы анаэробных бактерий, в которые входит и интересующая нас бактерия Veillonella spp, и другие представители нормальной микрофлоры (лактобактерии, коринебактерии, нейссерии, эпидермальные стафилококки) были в пределах нормы. Также был отмечен рост Candida albicans, S. Pyogenes и микроорганизмов кишечной группы.
После двух недель использования ополаскивателя «Образец 1» было отмечено резкое снижение роста всех микроорганизмов в биоптате полости рта. Из микрофлоры полностью исчезли энтерококки, нейссерии и бактерии кишечной группы. По прошествии 4 недель отметился рост эпидермальных стафилококков, нейссерий, кандид, лактобактерий, бактерий кишечной группы, энтерококков. Полностью был подавлен рост коринебактерий и анаэробных микроорганизмов [3].
Также после использования средства гигиены «Образец 2» в течении 2 недель было выявлено снижение количества всех микроорганизмов. Энтерококки, представители кишечной группы и коринебактерии не были выявлены. Спустя еще две недели количество представителей всех видов микроорганизмов продолжило снижаться. В биоматериале снова появились энтерококки и микроорганизмы кишечной группы, в то же время не высеялись представители коринебактерий и нейссерий [3].
В группе исследуемых, использующих ополаскиватель полости рта «Образец 3», спустя две недели также отмечалось резкое снижение численности всех видов микроорганизмов, энтерококки не были выявлены. По истечению срока эксперимента было отмечено прогрессирование снижения количества некоторых микроорганизмов, отметился рост Candida albicans, энтерококков, лактобактерий. Представители кишечной группы микроорганизмов высеяны не были [3].
Таким образом, в данном исследовании показано, что после применения данных ополаскивателей снизился рост не только патогенной, но и нормальной микрофлоры полости рта. При использовании любого из трех ополаскивателей полости рта отмечается сниженный показатель анаэробных микроорганизмов, к которым относится и основной продуцент нитратредуктазы - Veillonella spp, что, несомненно, при длительном использовании данных средств гигиены может привести к возникновению риска развития сахарного диабета и его осложнений, вследствие нарушения метаболизма биологически активной молекулы NO в полости рта, а ,соответственно, и во всем организме.
В своей работе мы проанализировали состав ополаскивателей для полости рта разработанных специально для людей страдающих сахарным диабетом. Активные ингредиенты данных ополаскивателей: бетаин, бисаболол и экстракты растений (розмарин, ромашка, хвощ, шалфей, крапива, мелисса, хмель, овес), лактат аллюминия, триклозан, масла эвкалипта и чайного дерева. Стоит отметить наличие в составе одного из средств гигиены триклозана.
Триклозан – антисептический препарат, обладающий выраженной антибактериальной активностью. Этот препарат высоко активен для грамм-положительных бактерий, и хотя его действие менее выражено по отношению к грамм-отрицательным бактериям, к которым относится Veillonella spp., доказано, что чувствительность этих микроорганизмов к триклозану в сочетании с рядом других препаратов значительно высока.
Таким образом, не исключен риск развития сахарного диабета и его осложнений даже при использовании специальных средств гигиены, что требует дальнейших исследований в этой области.
Вывод: На основании проведенного нами обзора литературы можно сделать вывод о том, что ополаскиватели полости рта действительно могут сыграть немаловажную роль в развитии сахарного диабета и его осложнений. Длительное применение жидких средств гигиены может привести к нарушению видового состава нормальной микрофлоры полости рта, особенно в отношении нормоциноза, среди которых особую роль для людей, страдающих сахарным диабетом, играют анаэробные организмы (Veillonella spp.). Именно поэтому назначение специальных средств гигиены должно проходить под строгим контролем врачей-специалистов с учетом индивидуальных особенностей пациента и с соблюдением клинических рекомендаций.