Актуальность
Рецессия десны – патологический процесс, при котором происходит оголение корня зуба в результате снижения уровня десны. В современном мире множество людей подвержены факторам риска развития рецессий, следовательно, возрастает и число пациентов с данным состоянием [1]. Развитию рецессии десны способствует неудовлетворительная гигиена полости рта или, наоборот, слишком интенсивная и продолжительная чистка зубов щеткой с жесткой щетиной в сочетании с высокоабразивными пастами; анатомические особенности (высокое прикрепление уздечек, слишком вестибулярное положение зуба), патологический прикус; вредные привычки [2]. Наибольший интерес представляет хирургический способ устранения рецессий как наиболее надежный и долгосрочный [3]. От числа всех патологий тканей пародонта на рецессию десны отводится 10%, что указывает на высокий уровень распространенности данного заболевания [4]. Патологию рецессии десны можно связать с тем, что прикрепленная десна, а именно ее часть, лишается своей основы в виде компактной костной пластинки и надкостницы из-за развития патологической резорбции. В результате этого уровень прикрепления десны к «каркасу» изменяется, и происходит оголение вестибулярной поверхности корня [5].
Цель: предложить оптимальный метод устранения одиночной рецессии десны.
Задачи:
1) Оценить имеющиеся методы лечения рецессии десны с целью выбора оптимальной методики;
2) Провести сравнительный анализ метода коронального смещения лоскута в сочетании с субэпителиальным соединительнотканном трансплантатом с тоннельной методикой с пересадкой аутогенного соединительнотканного трансплантата для устранения одиночной рецессии.
Материалы и методы
Был проведен анализ научно-исследовательских работ с целью изучения различных методик лечения рецессии десны. В качестве материала для практической части была использована верхняя челюсть свиньи. За счет большого сходства с человеком в процессах закладки и развития зубов их часто используют для изучения различных проблем в стоматологии. На правой и левой стороне верхней челюсти свиньи нами была смоделирована клиновидная рецессия десны первого премоляра 1 класса по Миллеру. Были проведены лоскутные операции по двум разным методикам. На правой стороне была проведена операция по методу коронального смещения лоскута в сочетании с субэпителиальным соединительнотканном трансплантатом, на левой – тоннельная методика с пересадкой аутогенного соединительнотканного трансплантата для устранения одиночной рецессии. Оценка результатов была проведена непосредственно после завершения манипуляций.
Результаты и обсуждение
Терапевтическое лечение осуществляют путем очистки поврежденной области, а именно с помощью профессиональной гигиены полости рта. При этой манипуляции зубной налет и камень, скопившийся на поверхности зуба, в том числе и под линией десен, тщательно удаляются, обнаженная область корня подвергается шлифовке. В результате чего затрудняется прикрепление бактерий к поверхности зубов. Так как в данной области имеется патогенная микрофлора, то всем пациентам назначаются антибиотикотерапия (перорально) [13]. В настоящий момент пользуется большой популярностью такой иновационный метод, как плазмолифтинг. В ткани инъекционно вводится плазма, богатая тромбоцитами, которую получают из крови пациента. После взятия крови, ее помещают в безвибрационную центрифугу и затем вводят непосредственно в десну. Курс лечения составляет 3-5 посещений с перерывом в 5-6 дней [6].
Терапевтическое лечение возможно только на ранних стадиях заболевания и не всегда является эффективным. Более тяжелые поражения десны можно устранить лишь хирургическим путем [7].
Хирургическое вмешательство является наиболее распространенным методом лечения данной патологии.
Существует несколько методик:
1) Применение латерального лоскута для наложения на область рецессии.
2) Перемещениедесневого лоскута на место расположения рецессии.
3) Трансплантация тканевого лоскута из области твердого неба.
4) Сочетание перемещения лоскута десны с добавлением небольшого лоскута, взятого с твердого неба.
5) Направленная регенерация тканей [8].
В свою очередь методика перемещения латерального лоскута имеет более быстрое завершение периода восстановления, за счет совпадения цветов тканей, но возможен большой дискомфорт в донорской области. Перемещение десневого лоскута возможно только при достаточном объеме десны. Нерезорбируемыемемраны нуждаются в повторной операции для их удаления, но обладают большей эффективностью, чем резорбируемые.
Для устранения рецессии чаще всего применяют лоскутные операции с пересадкой небного субэпителиального соединительнотканного трансплантата (ССТ).
Направленная тканевая регенерация (лоскутные операции) – это метод избирательного воздействия на ткани пародонта, с целью регенерации утраченных структур [9]. Целью вмешательства является не только устранение дефекта тканей, но и восстановление их прикрепления к костной основе.
Использовать ССТ впервые предложили Langer B. и Langer L. в 1985 г., объясняя это хорошим кровоснабжением пересаженного участка с внешней и внутренней стороны, в результате чего обеспечивается приживаемость трансплантата [10]. Также имеет значение и долгосрочность результата данной методики, потому что если цель лечения не сохраняется спустя время, то оно не имеет смысла. Имеются отдаленные наблюдения, доказывающие, что лоскутные операции с применением ССТ являются наиболее эффективным методом устранения рецессии, при котором снижается рецессия и происходит значительное увеличение количества кератинизированной ткани [11].
Успешность операции определяется достаточным объемом кератинизированной ткани. Особенность гистологического строения десны определяет ее функцию в качестве амортизации и защиты зубов, а также тканей пародонта. По данным В.LangeandLoe (1972), кератинизированная десна должна быть шириной не менее 2 мм [5].
Мы произвели закрытие рецессий: на правой стороне была проведена операция по методу коронального смещения лоскута в сочетании с субэпителиальным соединительнотканном трансплантатом, на левой – тоннельная методика с пересадкой аутогенного соединительнотканного трансплантата [12].
По методу коронального смещения лоскута в сочетании с субэпителиальным соединительнотканном трансплантатом в области сосочков мы выполнили основной разрез длиной 2 мм лезвием №15С. Затем провели два послабляющих С-образных разреза лезвием 12D для обеспечения лучшей мобильности лоскута. Далее нами был осуществлен внутрибороздковый разрез. После этого мы отделили лоскут от надкостницы с помощью распатора. Деэпителезировали участки, которые будут перерыты лоскутом.
Забор субэпителиального соеденительнотканного трансплантата (ССТ) осуществлялся с неба в области 2-3 премоляра. Ушивание донорской зоны произвели перекрестным швом.
Трансплантат адаптировали в принимающем ложе и фиксировали перекрестными горизонтальными обвивными швами, которые наложили шовным материалом «Vicryl 5-0». Иглу ввели в основание мезиального сосочка с небной стороны, вывели с вестибулярной с захватом ССТ. Горизонтальный обвивной шов наложили с дистальной стороны на мезиальную с захватом надкостницы. Иглу вывели на небную поверхность через трансплантат и основание сосочка.
Накладывая второй параллельный горизонтальный обвивной шов с целью иммобилизации лоскута, иглу провели с мезиальной стороны через лоскут, трансплантат, основание сосочка и вывели на небную поверхность. На дистальной стороне иглу провели с небной поверхности вестибулярно через вершину сосочка и лоскут, не захватывая трансплантат. На дистальной стороне иглу провели небно через лоскут, трансплантат и сосочек. Далее иглу провели через мезиальный сосочек и вывели через лоскут.
Затем ушили послабляющие разрезы простыми узловыми швами.
Согласно тоннельной методике с пересадкой аутогенного соединительнотканного трансплантата, нами был осуществлен внутрибороздковый разрез лезвием №15C. Разрез распространили на 1 зуб дистальнее (2 моляр) и на 2 мм медиальнее для избегания перфорации при создании принимающего тоннельного ложа. Маленьким распатором осуществили отслойку лоскута. Сосочки отслоили только с вестибулярной стороны.
ССТ получили с неба в области 2-3 премоляра. Ушивание донорской зоны произвели перекрестным швом.
Трансплантат ввели в ложе с помощью позиционирующего шва. Для этого иглу провели через тоннель в область рецессии, трансплантат захватили изнутри наружу и снаружи внутрь. Далее иглу снова провели через тоннель в обратном направлении.
Рану ушили двумя вертикальными двойными перекрестными швами материалом «Vicryl 5-0». Они позволяют надежно фиксировать лоскут и трансплантат, а также плотно прижимают их к корню. Иглу ввели с вестибулярной стороны, захватывая ССТ. Выкол осуществили с небной стороны. Через режущие края иглу вернули на вестибулярную сторону и вывели на небную под контактным пунктом, не захватывая ткани.
Второй шов начали с небной стороны, игру провели через основание сосочка без захвата трансплантата. Выкол осуществили с вестибулярной стороны, затем вывели на небную поверхность и снова вернули на вестибулярную. Завязали узел и удалили позиционирующие швы.
Небольшую часть СТТ оставили открытой для увеличения зоны кератинизированной десны.
Основываясь на собственном опыте, мы пришли к выводу, что тонельная методика с пересадкой аутогенного соединительнотканного трансплантата по сравнению с методом коронального смещения лоскута в сочетании с субэпителиальным соединительнотканным трансплантатом позволяет достичь необходимого эффекта при меньшей затрате времени, меньшей травматизации тканей и является более удобной для выполнения.
Выводы
1) В настоящий момент возможно как хирургическое, так и терапевтическое лечение рецессии десны. Но сфера применения терапевтического лечения минимальна, поэтому хирургическое вмешательство является преимущественным методом при выборе тактики лечения рецессии десны. Его можно осуществить на любой стадии развития заболевания, при грамотном проведении операции результат гарантирован.
2) Метод коронального смещения лоскута более травматичен. Послабляющие разрезы являются дополнительной раной и создают неудобства пациенту. Кроме этого повышается риск послеоперационных осложнений. Тоннельная методика включает меньше этапов и требует намного меньше времени, потому что быстрее осуществляется фиксация трансплантата и отсутствуют дополнительные разрезы, требующие времени на ушивание.