Материалы и методы исследования: ретроспективный анализ истории болезни, клиническое наблюдение, данные амбулаторных исследований 2017г.
Актуальность
Острый вирусный бронхиолит признан наиболее распространенным заболеванием нижних дыхательных путей и наиболее частой причиной госпитализаций детей первого года жизни[3]. Распространенность заболевания 1000-1500 на 100 000 детей. Около половины детей, перенесших острый бронхиолит, в дальнейшем могут иметь эпизоды бронхиальной обструкции. [1] В связи с чем, делаем вывод, что проблема острого бронхиолита у детей младшего возраста все еще актуальна.
Цель: продемонстрировать связь тяжелого течения бронхиолита с неблагоприятным преморбидным фоном.
Результаты и их обсуждение
Пациент К., 2 мес. Мать ребенка обратилась в приемный покой с жалобами на частый, влажный кашель, с трудноотделяемой мокротой, одышку, затрудненное, свистящее дыхание, повышение температуры тела максимально до 37,6С, заложенность носа, с обильным слизистым отделяемым.
Из анамнеза заболевания
Со слов матери ребенок в течении дней, когда после контакта со старшим ребенком болеющим ОРВИ, впервые отметили появление насморка, редкого сухого кашля. Самостоятельно обратились к врачу, лечение назначено. В поликлинике сделан рентген снимок, заключение: острая левосторонняя пневмония. Дано направление в областную детскую клиническую больницу. Мать в больницу не обратилась. На следующее утро отметили появление одышки, свистящего дыхания, вызвали СМП. Госпитализированы в отделение пульмонологии для детей младшего возраста.
Из анамнеза жизни
Ребенок от 6 беременности, 2 срочных родов на 34 неделе +1 день гестации, вес при рождении - 2000, рост при рождении - 41см. Во время беременности преэклампсия тяжелой степени, токсикоз в 3 триместре. Перенесенные заболевания – заболел в третий раз, два раза был на стационарном лечении с диагнозом: ОРВИ. Привит в роддоме. На «Д» учете у невропатолога с рождения с диагнозом: Гипоксическо-ишемическое поражение ЦНС. Синдром нейрорефлекторной возбудимости 2 степени. Наследственность отягощена: у дедушки СД 1 типа. Аллергоанамнез – аллергическая реакция по типу диатеза на сладкое. Контакт с туберкулезными и инфекционными больными исключают. Контакт с больным ОРВИ (старший ребенок).
Объективный статус при поступлении: Чдд 66 в минуту, чсс 155 в минуту, Т 36,7С
Состояние ребенка ближе к тяжелому, за счет дыхательной недостаточности II степени, бронхообструкции, катаральных явлений. Ребенок беспокоен. Сознание ясное. Аппетит снижен, сосет вяло. Телосложение правильное. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Подкожно- жировой слой развит удовлетворительно, распределен равномерно. Конечности на ощупь прохладные. Видимые слизистые чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без деформации, движения в суставах в полном объеме. Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Носовое дыхание затруднено за счет обильного слизистого отделяемого. Зев гиперемирован по задней стенке. Кашель малопродуктивный, частый. Одышка смешанного характера с выраженным втяжением уступчивых мест грудной клетки, участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно мозаичный тон. Аускультативно в легких жесткое дыхание, хрипы влажные мелкопузырчатые и крепитирующие на вдохе и на выдохе, сухие свистящие на выдохе. Область сердца на вид не изменена. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул кашицеобразный, желтого цвета, 3-4р/д. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Рост 47 см Вес 3200 г ДВ -2; МВ -3; ДМ1; ИМТ - 2;
Заключение: Не соответствует возрасту по ИВБДВ (имеются задержка в росте, недостаток в весе).
При обследовании
ОАК от 13.11.2017: ЦП 0,9; сегм.нейтр. 46,0 %, моноциты 20,2%, баз. 0,3%, эрит. 4,2*10/12 л, тром. 343*10/12 л, СОЭ 8 мм/ч, лимф. 32,6%, эоз. 0,9% лейк. 10,5*10/ 9л, гемоглобин 139 г/л. Заключение: моноцитоз, что говорит о наличии инфекционного процесса в организме. Рентгенография грудной клетки от 13.12.2017г: легочные поля равномерно прозрачны, сосудистый рисунок усилен. Корни за cor, диафрагма ровная, синусы плевры свободны. Сor на месте, гиперплазия тимуса 1-2 степени. Заключение: Острый бронхиолит на фоне вирусной инфекции. SaО2 от 13.12.17 – 76%. ОАМ от 14.12.17 – кол-во 20 мл, цвет желтый, лейк.1-2 в поле зрения, белок отр. Заключение: ОАМ без патологии. Бак.посев мокроты от 15.12.17. St. aureus 10*5. Копроскопия 14.12.2017–лейк–единичные в п/зрения, жир кислоты +, яйца гельминтов не обнаружены, бактерии ++, нейт. жир +, мыла +
На основании клинической картины и проведенного обследования выставлен клинический диагноз: Острый бронхиолит. J21.8. ДН 1-2 степени. J96.0. (Тяжелая пневмония по ИВБДВ).
Ребенку назначена терапия: режим свободный; диета: грудное вскармливание; Амбробене 1мл*2р/д № 7, с муколитической целью; Преднизолон по 0,2 мл х 2 р/сут № 5, с бронхолитической целью; Сальбутамол по 3дозы х 3 р/сут № 7с бронхолитической целью; Ингаляции с физ.р-ом 4*р/д № 7для улучшения реологических свойств мокроты; Ингаляции с кислородом для уменьшения дыхательной недостаточности каждый час в течении первых суток, каждые 2 часа в течении последующих 2 суток; Туалет верхних дыхательных путей 2 р/сут № 7 для улучшения носового дыхания; УФО зева, нос №5; УВЧ грудной клетки №5; Вибрационный массаж грудной клетки №7.
В отделении на фоне терапии состояние с положительной динамикойза счет купирования симптомов дыхательной недостаточности, бронхообструкции и улучшения аускультативной картины легочных полей.
Состояние при выписке: Чдд 46 в минуту, чсс 145 в минуту, Т 36,6С
На фоне проводимого лечения состояние ребенка улучшилось. Ребенок активный, эмоциональный тонус положительный, кашля нет. Температура тела на нормальных цифрах. Дыхание через нос не затруднено, зев спокоен. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, стул оформленный, мочится свободно, безболезненно. Сатурация кислорода в крови: 97%. Выписывается с улучшением рекомендации даны.
Исход лечения: выздоровление.
Выводы: анализируя данный клинический случай можно установить связь тяжелого течения острого бронхиолита у ребенка с неблагоприятным преморбидным фоном (недоношенность при рождении, частые рецидивирующие вирусные заболевания, задержка физического развития), мы можем наблюдать, что от, казалось бы, кратковременного контакта ребенка с больным ОРВИ организм дал ответ в виде бронхиолита, течение которого направившие врачи рассмотрели как пневмонию, однако в связи с углубленной диагностикой был выставлен клинический диагноз: бронхиолит. Думаем, что у здорового, доношенного ребенка с соответствующим возрасту весом и ростом, вероятнее всего, не развился бы бронхиолит, тем более в тяжелой форме как в данном случае. Из этого можем сделать вывод, что дети с неблагоприятным преморбидным фоном нуждаются в более тщательном уходе и внимании со стороны родителей и лечащего врача, необходимо проводить профилактику различных соматических заболеваний, особенно во время сезонных обострений; наблюдать за иммунным статусом ребенка; коррелировать вес ребенка, его физическое и эмоциональное развитие. К сожалению, случаи летального исхода при таком заболевании все еще имеют место быть, и тем более высока вероятность развития этого грозного осложнения при неблагоприятном преморбидном фоне, предшествующим частым вирусным заболеваниям, сниженном иммунитете. Далее приводим некоторые статистические данные.
Бронхиолит – воспалительное заболевание мельчайших бронхов и бронхиол с выраженным отеком слизистой оболочки, перибронхиальными лимфоцитарными инфильтратамии, десквамацией клеток в просвет бронха [2]. Чаще всего бронхиолит встречается у детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет, а пик заболеваемости приходится на период между 2-м и 8-м месяцем жизни[2]. Следует отметить, что тяжесть заболевания коррелирует с возрастом: чем младше ребенок, тем тяжелее течение[2]. Новорожденные и дети старше 2 лет болеют редко. У новорожденных это обусловлено пассивным (трансплацентарным) иммунитетом [2].
Согласно данным ВОЗ, в среднем только около 7–13% детей нуждаются в госпитализации в связи с тяжестью состояния[2]. Тяжелое течение бронхиолита проявляется респираторным дистресс-синдромом или выраженными дыхательными расстройствами, затрудняющими полноценное кормление ребенка. Даже в развитых странах от бронхиолита умирает 0,2–7% госпитализированных больных. В США ежегодно респираторно-синцитиальная вирусная (РСВ) инфекция уносит жизнь 400–500 детей[2]. Самый высокий уровень летальности регистрируется у детей с неблагоприятным преморбидным фоном. Летальность определяется предшествующим статусом ребенка: при благоприятном предшествующем статусе летальность составляет 0,2–1%, при наличии предшествующих заболеваний легких и/или сердца – 5–7%[2]. Смертность от бронхиолита, вызванного РСВ, среди детей первых 12 мес. –8,4:100 000 популяции. 80% всех случаев смерти приходится на детей первых 6 мес. жизни. Мальчики гибнут в 1,5 раза чаще, чем девочки[2].
Главной целью врача является правильная и своевременная постановка диагноза заболевания, определение степени тяжести, назначение адекватной терапии и профилактика развития грозных осложнений заболевания (летальность и тяжелые хронические заболевания легких).