Цель исследования: оптимизация хирургической тактики при остром аппендиците у беременных, при больших сроках беременности, путем использования лапароскопических и миниинвазивно-ассоцированных вмешательств.
Клинический материал составили 65 беременных женщин, оперированных по поводу острого аппендицита, с использованием лапароскопических технологий, за период с 2006 по 2015 годы в ГБУЗ РБ «БСМП» г.Уфа и МБУЗ «ГКБ№8» г.Уфа. По срокам беременности 19 женщин были оперированы в первом триместре беременности, 41 во втором и 5 в третьем триместре беременности. У 16 женщин, при диагностической лапароскопии, острый аппендицит был исключен; у 4 выявлена внематочная беременность (2 женщинам выполнено лапароскопическое удаление плодного яйца и 2 беременным тубэктомия). У 8 беременных выявлен острый мезентериальный лимфоаденит. У 4 женщин при диагностической лапароскопии острой хирургической патологии найдено не было. У 49 был выявлен острый аппендицит. При этом, у большинства беременных диагностировано флегмонозное изменение червеобразного отростка, а у 3 – гангренозный аппендицит. Конверсия была выполнена 5 женщинам. Причинами конверсии явились: инфильтрат и тифлит (1) и третий триместр беременности (4). Методика диагностической лапароскопии при маточной беременности заключалась в следующих этапах: под общим обезболиванием, после обработки операционного поля, в левой подреберной области устанавливали 10 мм троакар, вводили лапароскоп, накладывали карбоксиперитонеум. С целью ревизии брюшной полости, устанавливался второй 10 мм троакар, в правом подреберье. Данное расположение портов позволяло получить обзор, обеспечить визуализацию пространства для введения инструментов. Для обеспечения лучшей визуализации использовали 30 градусную оптику. Использование двух одинаковых 10 мм портов позволяло, при необходимости, менять расположение лапароскопа в брюшной полости, для лучшей визуализации. После наложения пневмоперитонеума, операционный стол переводили в положение Тренделенбурга с латеропозицией справа, для обеспечения лучшего обзора правой подвздошной области (Рис.1). Для ревизии использовали атравматический 10 мм зажим Бэбкок с широкими закругленными браншами, которым приподнимали и отводили беременную матку вверх и влево. При исключении диагноза острого аппендицита и другого неотложного хирургического заболевания, пневмоперитонеум устраняли, накладывали швы на троакарные раны.
Рис.1 Диагностическая лапароскопия при маточной беременности 16 недель – червеобразный отросток хорошо визуализируется, доступен для манипуляций
Рис.2 Диагностическая лапароскопия при маточной беременности 20 недель – червеобразный отросток закрыт маткой, выходящей за уровень гребней подвздошных костей, требуется отведение матки для обеспечения визуализации
При постановке диагноза острый аппендицит на диагностической лапароскопии, обсуждаются показания к выполнению дополнительной лапароскопичекой аппендэктомии. В данном случае, третий 10 мм троакар устанавливали в эпигастральной области справа от круглой связки печени. В данный порт устанавливали лапароскоп, а порты в подреберных областях становились манипуляционными. Для пересечения брыжейки червеобразного отростка использовали 5 или 10 мм лапароскопический инструмент Лига-Шу, червеобразный отросток перевязывался двумя лигатурами Рёдера и пересекался. Культя обрабатывалась электрокоагуляцией. Отсеченный аппендикс извлекался из брюшной полости в гильзе троакара правой подреберной области. При выполнении лапароскопических операций, в случае маточной беременности больших сроков, возникают сложности, обусловленные изменением анатомического взаиморасположения органов брюшной полости. Беременная матка занимает всю полость малого таза, а при сроках 25 недель и более выходит за уровень гребней подвздошных костей, достигая параумбиликальной области и выше, но при этом матка располагается спереди от кишечника (Рис. 2). Таким образом, изменяются все традиционные основные параметры выполнения лапароскопической операции из-за анатомических особенностей беременных. В частности, возникают трудности доступа, визуализации и манипуляции. При выполнении лапароскопического доступа, в случае маточной беременности больших сроков (25 недель и больше), осложняется установка первого троакара. Так как беременная матка, при сроках 25 недель и более, располагается почти до параумбиликальной области, то установка первого порта в пупочной области представляется не безопасной, и не обеспечивает полноценной визуализации. При размерах матки, не выходящих за уровень гребней подвздошных костей, диагностическая лапароскопия является безопасной и высокоинформативной. При этом, правая подвздошная область полностью хорошо визуализируется, а также сохраняется проведение манипуляций по диссекции, мобилизации, перевязке и отсечения аппендикса. При расположении матки до параумбиликальной области, возникает ограничение обзора и визуализации правой подвздошной области. Требуется отведение вверх и влево беременной матки для визуализации аппендикса, но тем не менее, манипуляции на аппендиксе становятся ограниченными, требуется установка дополнительного порта и отведение матки. Вследствие данных требований, возникает сложность в манипуляции инструментами, происходит «фехтование» инструментами. Поэтому, в данном случае, проведение лапароскопической апппендэктомии становится нецелесообразным. При размерах матки выше пупка, возникают сложности с осмотром и визуализацией правой подвздошной области и аппендикса. Выведение отростка для осмотра возможно только при типичном его расположении, зачастую визуализируется только часть отростка. В данном случае целесообразным становится проведение лапароскопически дополненной аппендэктомии (ЛДА). На первом этапе, во время диагностической лапароскопии уточняли диагноз, далее, определяли локализацию червеобразного отростка, оценивали характер и распространенность воспалительных изменений в брюшной полости и местные условия оперирования. При мобильном червеобразном отростке, с отсутствием грубых воспалительных сращений отростка с окружающими органами и тканями, выполняли экстракорпоральную аппендэктомию из мини-доступа (2-й этап). Для выполнения ЛДА использовали доступ длиной 2,0–3,0 см, в проекции купола слепой кишки, с мобилизацией париетальной брюшины и ее подшиванием к марлевым салфеткам, для отграничения операционной раны. Аппендэктомию осуществляли с полным или частичным извлечением червеобразного отростка из брюшной полости и традиционным погружением культи отростка кисетным и Z-образным швами. Операцию заканчивали послойным ушиванием минилапаротомной раны.
Обобщая накопленный опыт использования эндовидеохирургических вмешательств, мы пришли следующим выводам:
Использование лапароскопии на диагностическом этапе оправдано во всех сроках беременности, что позволяет сократить продолжительность динамического наблюдения. Появляется разрешение дилеммы – острый аппендицит или другая патология, в результате чего, уменьшается число «напрасных» аппендэктомий.
При развитии острого аппендицита в I-м и во II-м триместре, лапароскопическая аппендэктомия, при наличии опытного специалиста, может быть методом выбора.
Наиболее целесообразно, применение комбинированных минимальноинвазивных ассоциированных операций при остром аппендиците в конце II – го и начале III – го триместра беременности в виде диагностической лапароскопии, и выполнение основного этапа операции с использованием инструмента мини-ассистент. Данный метод идёт как альтернатива традиционной тактике, и обеспечивает минимальную травматичность при оперативном лечении. При этом, устраняются отрицательные влияния карбоксиперитонеума, а также уменьшается время оперативного лечения, что благоприятно сказывается на послеоперационном периоде беременных.