Сетевое издание

Международный студенческий научный вестник

ISSN 2409-529X

Введение: Бронхолегочная дисплазия (код в МКБ Х Р27.0) – это полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главным образом глубоко недоношенных детей, в результате интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома и (или) пневмонии[2]. Протекает с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфиземы, фиброза и (или) нарушением репликации альвеол[4]; проявляется зависимостью от кислорода в возрасте 28 суток жизни и старше, бронхообструктивным синдромом и симптомами дыхательной недостаточности[7]; характеризуется специфичными рентгенографическими изменениями в первые месяцы жизни и регрессом клинических проявлений. БЛД на современном этапе развивается у 30% новорожденных детей, нуждающихся в ИВЛ[5]. Частота классической БЛД недоношенных составляет 85%, в то время как новая форма заболевания регистрируется у 15% больных[6]. Также отмечается значительное снижение смертности у детей с БЛД, составляющей 4,1% у детей первых трех месяцев жизни и 1,2-2,6% - в грудном возрасте[1].

Целью работы являлось выявить исходы БЛД, оценить эффективность проводившейся терапии у детей с бронхолегочной дисплазией в ОДКБ г.Курска, влияние на длительность ремиссии ИГКС, эффективность введения вакцины «Паливизумаб»: оценить фармакоэкономику БЛД у детей.

Материал и методы исследования: Оценка обострений БЛД производилась на основании выписных эпикризов из историй болезней пациентов, которые проходили обследование и лечение в III педиатрическом отделении Областной детской клинической больницы г. Курска. Далее наблюдение за данными пациентами проводилась в условиях приемного кабинета пульмонологического в ОДКБ.

Было проанализировано 14 выписных эпикризов из историй болезней с впервые установленным диагнозом, 40 осмотров пульмонолога в период неполной и полной ремиссии в условиях амбулаторного наблюдения. Исследование проводилось с помощью статистических методов, таких как статистическое исследование, анализ, распределение и группировка материалов статистического наблюдения.

Критериями включения в группу БЛД явились бронхолегочная дисплазия, возраст старше 1 мес. и до 3 лет, с длительностью болезни от 1 месяца до 2-х лет.

Критериями исключения из основной группы БЛД явились возраст меньше 1 мес., независимость от кислорода в возрасте 28 сут. жизни, наличие других хронических заболеваний легких (БА, муковисцидоз).

Критерии диагноза БЛД включали в себя ИВЛ на первой неделе жизни и/или респираторную терапию с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые катетеры (NCPAP); терапию кислородом более 21% в возрасте 28 дней и старше; дыхательную недостаточность, БОС в возрасте 28 дней и старше; специфические рентгенографические изменения. Диагноз классической формы БЛД недоношенных устанавливался недоношенным детям с РДС новорожденных, находившимся на ИВЛ с «жесткими параметрами» (FiO₂ >40%, высокое PIP) и с отсутствием профилактики РДС препаратами сурфактанта; гиперинфляцией, лентообразными уплотнениями, фиброзными изменениями на рентгенограмме органов грудной клетки (РГК). Диагноз новой формы БЛД недоношенныхустанавливался недоношенным детям с гестационным возрастом (ГВ) менее 32 недель, отсутствием ИВЛ с «жесткими параметрами» в анамнезе, у которых применялся сурфактант, а на РГК выявлялось равномерное затенение («затуманенность»), негомогенность легочной ткани с мелкими или более крупными уплотнениями при отсутствии или невыраженности гиперинфляции. Диагноз БЛД доношенных в данном исследовании никому не выставлен, в связи отсутствием детей рожденных в срок с диагнозом БЛД

Оценка тяжести БЛД проводилась в соответствии с анамнестическими, клиническими и рентгенологическими критериями тяжести заболевания, представленными в отечественной рабочей Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей.

До поступления в стационар диагноз БЛД был установлен у 13 (92,8%) детей, у 1 (7,2%) ребенка диагноз был установлен на II этапе выхаживания.

Обследование находящихся под наблюдением детей включало изучение данных анамнеза, оценку физического развития, данных объективного осмотра, общий клинический и биохимический анализы крови с определением содержания общего белка, С-реактивного белка (CRP), электролитов (К, Na, Cl), активности ферментов – щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (АсТ), аланинаминотрансферазы (АлТ), проведение прокальцитонинового теста для определения островоспалительного процесса.

Всем детям во время обострения проводилось исследование газов крови и КОС с определением PaO₂, PaCO₂, SaO₂, рН, ВЕ в артеризированной капиллярной крови. У всех детей, вне зависимости от тяжести заболевания и кислородозависимости в стационаре проводилось круглосуточное транскутанное мониторирование SaO₂, также на приеме у пульмонолога оценивалась сатурация.

Всем больным БЛД проводилась рентгенография органов грудной клетки в прямой и, по показаниям, в боковой проекции. В динамике анализировалась выраженность рентгенологических признаков заболевания, наличие пневмонической инфильтрации, тимомегалии. При оценке рентгенограмм органов грудной клетки у детей с БЛД первого года жизни использовалась балльная шкала D. K. Edwards (1979).

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) выполнено всем больным для определения гемодинамически значимых пороков сердца и наличия легочной гипертензии. ЭхоКГ является основным неинвазивным методом ранней диагностики ЛГ.

Диагнозы перинатальных поражений нервной системы у новорожденных и их исходов в возрасте до 1 года, ретинопатии недоношенных были унифицированы в соответствии с классификациями, утвержденными Российской Ассоциацией Специалистов Перинатальной Медицины.

Результаты исследования: Проведенный в рамках исследования анализ клинической эффективности базисной терапии Будесонидом  показал, что ее назначение сопровождалось достоверной положительной динамикой всех клинических проявлений заболевания, приводило к снижению числа обострений и госпитализаций, койко-дня, уменьшению степени выраженности гиперинфляции и фиброзных изменений в легких на РГК, уменьшению выраженности гипоксемии (таб. 1).

Таблица 1. Клиническая эффективность применения Будесонида

На основании полученных результатов количество обострений на фоне терапии ингаляционными ГКС, у детей получавших ингаляции вне и в период обострения заболевания от начала наблюдения было снижено у 71,4% больных.

На амбулаторном этапе выхаживания все 14 детей, поле выписки из стационара, получали базисную противовоспалительную терапию ИГКС (пульмикорт). Из 14 детей постоянно получали 9 (64,3%) и прерывисто 5 (35,7%). Из 9 детей получавших базисную терапию у 4 заболевание характеризовалось тяжелым течением; из этих 4-х детей - 3 с классической формой БЛД и 1 ребенок с новой формой БЛД.

Модификация течения БЛД на фоне базисной терапии Будесонидом заключается в снижении тяжести течения заболевания у 72,5%. Частота нетяжелых преходящих побочных эффектов у больных БЛД, находящихся на базисной противовоспалительной терапии Будесонидом, составляет 42%  (орофарингеальный кандидоз).

Двум детям из 14 проводилась пассивная иммунизации против РСВ-инфекции в НЦЗД РАМН вакциной паливизумаб.  Это недоношенные  дети из двойни, от 2-х преждевременных родов на сроке 28нед, весом 1280г, длиной 39см. У обоих классическая форма БЛД, один с ребенок с тяжелым течением заболевания, у второго – среднетяжелое течение заболевания. Оба ребенка относились к группе риска заражения РСВ-инфекцией. Ребенку с тяжелым течением БЛД введены 2 вакцины Паливизумаб, и второму, со среднетяжелым течением соответственно, была введена 1 вакцина.

В процессе проведения пассивной иммунизации против РСВ-инфекции и после его окончания у детей с ремиссией БЛД, отсутствием в анамнезе данных об эпизодах бронхообструкции обострений заболевания не отмечалось.

Хотя достоверность полученных результатов в нашем случае подтвердить невозможно в связи с малым размером выборки, тем не менее, можно отметить положительное влияние паливизумаба на течение бронхолегочной дисплазии и на частоту острых респираторных.

Фармакоэкономический анализ структуры прямых медицинских затрат у детей первых 3-х лет жизни, показал, что они составили 1 698 000руб. Включение в терапию Будесонида сопровождалось перераспределением затрат. При увеличении затрат на базисную лекарственную терапию, консультации пульмонолога и обследования на амбулаторном этапе отмечалось снижение затрат на симптоматическую лекарственную терапию, оказываемую в основном в условиях стационара, госпитализации, обследования, применение вакцинопрофилактики RSV-инфекции, консультации педиатра на амбулаторном этапе, вызовы СМП.

Базисная терапия Будесонидом у младенцев с БЛД фармакоэкономически обоснованна, так как она ведет к снижению частоты обострений, требующих госпитализации, перераспределению прямых медицинских затрат[3].

Исходы заболевания, в качестве которых рассматриваются клиническое выздоровление, рецидивирующий бронхит, хронический бронхит, ОБ, локальный пневмосклероз, расценивались к моменту достижения детьми с БЛД трехлетнего возраста, так как в настоящее время диагноз БЛД устанавливается у детей до 3 лет[6]. По нашим данным основным исходом БЛД к трехлетнему возрасту на основании катамнеза, известного для 3 детей, является клиническое выздоровление 66,6% - у двух детей и рецидивирующий бронхит 33,3% - у 1 ребенка. Развитие хронического бронхита/ОБ вероятнее всего связано с тяжелым течением БЛД у одного ребенка. 

Заключение:

1. Базисная терапия БЛД у детей первых трех лет жизни Будесонидом эффективна и безопасна, так как она приводит к достоверной положительной динамике всех клинических проявлений заболевания, к снижению среднего числа обострений, к уменьшению выраженности гипоксемии; модифицирует течение заболевания. Модификация течения БЛД на фоне базисной терапии Будесонидом заключается в снижении тяжести течения заболевания у 72,5%. Частота нетяжелых преходящих побочных эффектов у больных БЛД, находящихся на базисной противовоспалительной терапии Будесонидом, составляет 42%(орофарингеальный кандидоз), которые легко купируются при ежедневной обработке слизистой ротовой полости раствором хлоргексидина.
2. Базисная терапия Будесонидом у младенцев с БЛД фармакоэкономически обоснованна, так как она ведет к снижению частоты обострений, требующих госпитализации, перераспределению прямых медицинских затрат. Перераспределение прямых медицинских затрат у больных с БЛД, получающих базисную терапию Будесонидом, заключается в уменьшении затрат на консультации педиатра на амбулаторном этапе, вызовы скорой медицинской помощи, госпитализации, симптоматическую лекарственную терапию и обследования в условиях стационара и в увеличении затрат на базисную лекарственную терапию, консультации пульмонолога и обследования на амбулаторном этапе.
3. Проведение сезонной вакцинопрофилактики RSV-инфекции вакциной паливизумаб значительно снижает частоту обострений БЛД, и приводит более благоприятному течению заболевания.
4. Перераспределение прямых медицинских затрат у больных с БЛД, получающих базисную терапию Будесонидом, заключается в уменьшении затрат на консультации педиатра на амбулаторном этапе, вызовы скорой медицинской помощи, госпитализации, симптоматическую лекарственную терапию и обследования в условиях стационара и в увеличении затрат на базисную лекарственную терапию, консультации пульмонолога и обследования на амбулаторном этапе.