Обеспечение качества и доступности медицинской помощи является одним из важнейших элементов современной стратегии развития российского здравоохранения и социальной политики государства. [3].
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» определяет качество медицинской помощи как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата [1].
Управление качеством и безопасностью медицинской помощи – это процесс выявления нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи (согласно определению ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») [2].
Контроль качества медицинской помощи является неотъемлемой частью системы здравоохранения РФ. Система контроля качества медицинской помощи в РФ представлена тремя видами:
- ведомственный контроль – за счет сил лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и органов управления здравоохранения региона;
- вневедомственный, который осуществляют государственные контролирующие органы и страховые медицинские организации;
- независимый контроль качества медицинской помощи.
Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации определяет следующие функции ведомственного контроля:
1) оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов ЛПУ (т. е. контроль структурного качества помощи, оказываемой медицинским учреждением в целом);
2) оценка профессиональных качеств медицинских работников путем осуществления аттестации персонала;
3) экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам (т. е. контроль технологического компонента качества медицинской помощи);
4) выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение эффективности медицинской помощи;
5) подготовка рекомендаций для руководителей ЛПУ и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и соответствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;
6) изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;
7) расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
8) выбор наиболее оптимальных управленческих решений, проведение оперативных корректирующих воздействий и контроль за реализацией управленческих решений [2].
В настоящее время субъектами ведомственного контроля являются:
1) комитеты по здравоохранению с переданными им функциями по лицензированию (управления по лицензированию);
2) территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор).
3) территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС);
4) лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ).
Организация ведомственного контроля качества медицинской помощи и координация данного процесса возложены на органы управления здравоохранением и осуществляются экспертным путем должностными лицами, специалистами данных органов управления, должностными лицами организаций здравоохранения, врачебными комиссиями, клинико-экспертными комиссиями, главными штатными и внештатными специалистами государственной и муниципальной систем здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники высших учебных заведений, научных и других организаций на договорной основе [3]. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами и организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения с целью получения информации о качестве и безопасности медицинской деятельности, достоверности учетной и отчетной информации, соблюдения федеральных законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан [1].
Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи создается в субъектах Российской Федерации в соответствии с действующим законодательством в целях защиты прав граждан на охрану здоровья и содействия органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения.
Под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.
Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции медицинской и медико - экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств ОМС и социального страхования.
Вневедомственный контроль качества медицинской помощи предусматривает:
- анализ результатов оказания медицинской помощи населению;
- анализ ущерба, нанесенного неправильными медицинскими действиями;
- изучение удовлетворенности пациентов оказанной помощью,
- оценку возможности учреждений здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи [2].
Вневедомственный контроль за деятельностью учреждений здравоохранения, а также физических лиц осуществляют:
- лицензионно - аккредитационные комиссии;
- страховые медицинские организации;
- территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функций страховщика);
- страхователи;
- исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации;
- профессиональные медицинские ассоциации;
- общества (ассоциации) защиты прав потребителей [6].
Целью проведения независимого контроля качества медицинской помощи является контроль и надзор в сфере обеспечения доступности и качества медико-социальной помощи; соответствия медицинских организаций лицензионным требованиям; экспертизы временной нетрудоспособности и др.
Независимый контроль качества медицинской помощи выполняет следующие функции:
- контроль соблюдения стандартов КМП;
- анализ единых системных контрольных показателей (индикаторов) качества;
- проверка соответствия документов лицензиата установленным лицензионным требованиям;
- контроль экспертизы временной нетрудоспособности;
- информирование заинтересованных сторон осуществляемого контроля и надзора [5].
Теперь рассмотрим действие механизма контроля качества медицинской помощи на примере Курской городской детской больницы № 8.
В 2015 г. контроль качества медицинской помощи в Курской городской детской больнице № 8 проводили Курское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации, Комитет здравоохранения Курской области и Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Курской области.
Курское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации осуществляло проверку:
- медицинской организации, участвующей в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет (27.01.2015, 28.07.2015);
- соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности (30.03.2015, 06.04.2015 - 10.04.2015, 21.12.2015).
По результатам проверки от 06.04.2015 - 10.04.2015 было выявлено единичное нарушение порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности. Нарушение было устранено.
Комитетом здравоохранения Курской области были проведены следующие мероприятия в области контроля:
- проверка санитарного законодательства в области обращения с медицинскими отходами в медицинской организации (07.12.2015);
- соблюдение безопасных условий труда (5.12.2015 - 16.12.2015).
Нарушений в ходе проверки не выявлено.
Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Курской области осуществляло проверку соблюдения требований государственного контроля (надзора) и муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя (25.05.2015 - 22.06.2015). Нарушений в ходе проверки также не выявлено.
Затем в 2016 г. в Курской городской детской больнице № 8 были проведены проверки Курским региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации, Комитетом по экономике и развитию Курской области Администрации Курской области, ТФОМС Курской области, Государственной инспекцией труда в Курской области, УПФР по г. Курску и Курскому району.
Курское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации осуществляло проверки по следующим направлениям:
- проверка медицинской организации, участвующей в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет (28.01.2016 - 29.01.2016, 28.07.2016 - 29.07.2016);
- проверка соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности (15.02.2016 - 19.02.2016, 30.03.2016);
- проверка правильности исчисления, полноты и своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (11.04.2016 - 15.04.2016).
По результатам проверки были выявлены следующие нарушения:
- нарушение порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности;
- выявлены не принятые к зачету расходы.
Нарушения были устранены.
ТФОМС Курской области осуществлялась проверка целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, выявившая нарушения учета рабочего времени работников медицинской организации (09.02.2016 - 03.03.2016). Нарушения были устранены.
УПФР по г. Курску и Курскому району проводило проверку правильности исчисления, полноты и своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации, на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования плательщиком страховых взносов (11.04.2016 - 19.04.2016). В ходе проверки обнаружены нарушения в части исчисления и уплаты страховых взносов. Нарушения были устранены.
Комитетом по экономике и развитию Курской области Администрации Курской области была проведена внеплановая проверка осуществления закупок товаров, работ, услуг (29.02.2016). В ходе проверки было выявлено единичное нарушение порядка проведения аукционов в электронной форме.
Государственная инспекция труда по Курской области провела внеплановую, документарную проверку на основании распоряжения №7-437-16-ОБ/15/23/1 (13.04.2016, 20.12.2016). Нарушений не установлено.
Таким образом, в 2015 – 2016 гг. в Курской городской детской больнице № 8 осуществлялся контроль качества оказания медицинской помощи и условий её предоставления. Были выявлены незначительные нарушения, которые сразу были устранены.
Также в 2016 г. Общественным советом при комитете здравоохранения Курской области была проведена независимая оценка качества медицинской помощи, по результатам которой Курская городская детская больница № 8 заняла 10 место в Российской Федерации среди 8057 организаций и 2 место в Курской области среди 78 организаций. Рейтинг проводился среди учреждений, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях [4].
Показатели оценки качества медицинской помощи представлены в таблице 1.
Таблица 1 – Критерии независимой оценки качества медицинской помощи в Курской городской детской больнице № 8
|
Критерий |
Значение |
|
1. "Открытость и доступность информации об организации" |
13,8 |
|
Полнота, актуальность и понятность информации о медицинской организации, размещаемой на официальном сайте медицинской организации |
0,8 |
|
Доля потребителей услуг, удовлетворенных качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной на официальном сайте медицинской организации |
5 |
|
Показатель рейтинга на официальном сайте для размещения информации о государственных и муниципальных учреждениях в сети Интернет (www.bus.gov.ru) |
1 |
|
Наличие и доступность на официальном сайте медицинской организации способов обратной связи потребителями услуг |
2 |
|
Доля потребителей услуг, удовлетворенных качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной в помещениях медицинской организации |
5 |
|
2. "Комфортность условий предоставления услуг и доступности их получения" |
24 |
|
Доля потребителей услуг с ограниченными возможностями здоровья, удовлетворенных условиями пребывания в медицинской организации |
5 |
|
Доля потребителей услуг, удовлетворенных условиями пребывания в медицинской организации |
5 |
|
Доля потребителей услуг, которые записались на прием к врачу (получили талон с указанием времени приема и ФИО врача) при первом обращении в медицинскую организацию |
5 |
|
Доступность записи на прием к врачу: по телефону, с использованием сети Интернет, в регистратуре лично, лечащим врачом на приеме при посещении |
4 |
|
Средний срок ожидания приема врача с момента записи на прием (относительно сроков ожидания, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи) |
5 |
|
3. "Время ожидания предоставления услуги" |
15 |
|
Средний срок ожидания диагностического исследования с момента получения направления на диагностическое исследование (относительно сроков ожидания, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам<...>) |
5 |
|
Доля потребителей услуг, которым диагностическое исследование выполнено во время, установленное по записи |
5 |
|
Доля потребителей услуг, которых врач принял во время, установленное по записи |
5 |
|
4. "Доброжелательность, вежливость, компетентность работников организации" |
10 |
|
Доля потребителей услуг, положительно оценивающих компетентность медицинских работников медицинской организации |
5 |
|
Доля потребителей услуг, положительно оценивающих доброжелательность и вежливость работников медицинской организации |
5 |
|
5. "Удовлетворенность качеством оказания услуг" |
10 |
|
Доля потребителей услуг, удовлетворенных оказанными услугами |
5 |
|
Доля потребителей услуг, готовых рекомендовать медицинскую организацию для получения медицинской помощи |
5 |
|
Сумма баллов по всем показателям |
72,8 |
По данным независимой оценки качества ОБУЗ КГДП №8 занимает 2 место в Курской области и 10 место в Российской Федерации, что также свидетельствует о высоком уровне качества медицинской помощи [4].
В ходе ведомственных проверок были обнаружены незначительные нарушения, которые никак не повлияли на оказание качественной медицинской помощи и были устранены в кратчайшие сроки.
Таким образом, проблема обеспечения качества и доступности медицинской помощи требует комплексного подхода. Одним из направлений деятельности для улучшения ситуации должно быть непрерывное дополнительное профессиональное образование. Также необходимо поддерживать современный уровень материально-технического оснащения ЛПУ. Обобщение и анализ накопленного за последние годы регионального опыта позволит выбрать наиболее эффективные управленческие решения, направленные на обеспечение качества и доступности медицинской помощи. Также становится ясным, что никакая модернизация здравоохранения невозможна без постоянной связи пациентов (как настоящих, так и потенциальных) с контрольными органами, поэтому необходим постоянный канал для доведения до контролирующих органов информации по качеству оказания медицинской помощи каждому конкретному пациенту. В связи с вышеизложенным становится ясным, что для решения задач по контролю качества медицинской помощи необходим не только комплексный подход, задействующий значительные ресурсы внутреннего, ведомственного и государственного контроля, но и правильно организованное, основанное на новейших информационных технологиях использование информационных потоков, и только инновационный подход может стать основой четкого функционирования системы контроля качества медицинской помощи.