Лечение осложнений кариеса является важным разделом терапевтической стоматологии. Большое место среди стоматологических заболеваний занимают болезни периодонта. Периодонт это сложное соединительнотканное образование, которое располагается между компактной пластинкой зубной ячейки и цементом корня зуба. Периодонт связан с костью челюсти, через апикальное отверстие – с пульпой зуба, по краю с десной и надкостницей челюсти. Толщина периодонта изменяться с возрастом, развитием зуба, его функцией и в следствии патологического процесса. . Ширина периодонтальной щели на нижней челюсти 0,15-0,22мм. на верхней 0,20 –0,25 мм.
В структуре стоматологической заболеваемости периодонтит занимает третье место после кариеса зубов и пульпита [1,2]. Вопрос периодонтитов достаточно актуален для стоматологов из-за развития осложнений челюстно-лицевой области. Длительный периапикальный очаг хронической инфекции может приводить к соматическим заболеваниям, осложнять их течение, нарушать иммунологический статус организма, снижать неспецифическую резистентность, а также быть источником сенсибилизации организма. В большинстве случаев периодонтит зубов является этиологическим фактором острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области (периостит, абсцесс, флегмона, лимфаденит, остеомиелит челюсти), представляющих большую опасность для здоровья и жизни больного. Наблюдается тенденция к увеличению числа периодонтитов у пациентов молодого возраста. Среди пациентов молодого и среднего возраста. По литературным данным хронический деструктивный периодонтит наблюдается у них более трети случаев [3,4]. Поэтому качество проводимого эндодонтического лечения определяет прогноз восстановления функции зуба [5]. Правильная, соответствующая протоколу, механическая обработка, дезинфекция и обтурация корневых каналов приводит к эффективному эндодонтическому лечению. Периодонт это плотная соединительная ткань, состоящая из межклеточного вещества, фиброзных коллагеновых волокон и рыхлой соединительной ткани с кровеносными, лимфатическими сосудами и нервными волокнами [2,6].
Среди причин, вызывающих воспаление периодонта существенное место отводится микроорганизмам и их токсинам, попадающим в периодонт из корневого канала. Заболевания периодонта встречается у пациентов всех возрастов.
По этиологии выделяют инфекционные и неинфекционные острые периодонтиты. Острый инфекционный периодонтит разделяют на первичный, возникающих из - за нелеченого глубокого кариеса, пульпита или заболеваний пародонта и вторичный, возникающих из-за ятрогенных причин. По локализации воспалительного процесса различают периодонтиты верхушечные или апикальные и краевые или маргинальные.
Выделяют причины возникновения периодонтита:
- Воспалительный процесс.
По способу проникновения бактерий периодонтит подразделяется делят на интрадентальный и экстрадентальный. К экстрадентальному отнесят периодонтит, формирующийся при переходе воспалительного процесса из окружающих тканей, например остеомиелит, периостит, гайморит. Естественная микрофлора представлена эпидермальными стрептококками, не вызывающих воспалительный процесс. Бактериальная инфекция играет основную роль в возникновении периодонтита. Спектр возбудителей инфекции разнообразен. Чаще всего наблюдается соединение возбудителей - поликомпонентные сочетания микроорганизмов. Десневые карманы содержат анаэробы в 99% с концентрацией 1011 КОЕ/ мл. Образующиеся в результате жизнедеятельности патогенных микроорганизмов токсины попадают в периодонт через верхушечное отверстие корневых каналов. Проникает в периодонт бактериальная инфекция через кровь и лимфу. Этому содействует чрезвычайная жевательная нагрузка на зуб, закрытие кариозной полости временным пломбировочным материалом на герметизм и др. При лечении возможно проталкивание инфекционно-токсического содержимого корневых каналов эндодонтическими инструментами за апикальное отверстие. Вирулентности микроорганизмов, попадающих из каналов, уделяют меньшее значение, чем влияние на апикальные ткани эндотоксина, который образуется при повреждении оболочек грамотрицательных бактерий. Попадание эндотоксина в периодонт приводит к созданию биологически активных продуктов, увеличивающих проницаемость сосудистой стенки. Эндотоксины оказывают сильное антигенное воздействие на иммунологическую систему периодонта и окружающих тканей. В остром периоде воспаления в периодонте накапливаются антигены медленно элиминирующие из этой зоны из-за того, что периодонт ограничен кортикальной пластинкой альвеолы. Результаты микробиологических исследований свидетельствуют, что непосредственно в очаге хронического воспаления в околоверхушечных тканях микроорганизмов не выявлено.
Наряду с микробным фактором ведущую роль играет иммунная система организма [1,7]. При расстройстве иммунной системы может возникать усиление воспалительного процесса и развитие осложнений. Нарушение иммунитета, помимо прочего, при наличии сопутствующих заболеваниях, повышает возможность развития множественных периапикальных хронических очагов. Существенная роль в тканевом гомеостазе и при воспалительном процессе принадлежит регуляторным пептидам. Наблюдается взаимосвязь одонтогенных очагов инфекции и течения ряда общих заболеваний инфекционной, аллергической, аутоиммунной природы [1,2,9].
- Травматические повреждения периодонта: удар, ушиб, чрезмерная нагрузка на периодонт при пережевывании твердой пищи такой как кости. Вредные привычки также приводят к травмам - раскалывание зубами орехов, перекусывание ниток, ручек и карандашей. Удар сравнительно небольшой силы провоцирует развитие острого воспаления в периодонте, интенсивный удар зачастую вызывает деструкцию и периодонта и зубного ложа. В результате травмы периодонта при экстирпации пульпы или препарировании корневого канала формируется хронический воспалительный процесс в периапикальных тканях. Повреждения верхушечного периодонта эндодонтическим инструментом, проталкивание инфицированного содержимого корневого канала за верхушку корня вызывает острую воспалительную реакцию. Отлом и длительная травма заапикальных тканей выведенных за верхушку корня инструментом, а также выведение пломбировочного материала за верхушку корня при лечении пульпита вызывает хронический воспалительный процесс в периапикальных тканях. Механическая перегрузка зуба как то ортодонтическое вмешательство, завышение прикуса на пломбе или коронке также ведет к травме периодонта. При острой травме периодонтит развивается быстро, остро с кровоизлиянием. Хроническая травме приводит к постепенным изменениям в периодонте, возникает хронически текущий воспалительный процесс. При травматической нагрузке в области апикального отверстия верхушки корня возможна лакунарная резорбция компактной пластинки альвеолы.
- Медикаментозный фактор. Передозировка или удлинение времени воздействия девитализирующих препаратов при лечении острого или хронического воспаления пульпы зуба, оказывающих разрушающее действие на периодонт. Также к агрессивным химическим и лекарственным препаратам относят формалин, ЭДТА. Растворы сильнодействующих антисептиков даже в невысокой концентрации вызывают раздражение верхушечного периодонта, что приводит к формированию острого воспалительного процесса. Высокие концентрации обладают коагулирующим действием и обусловливают развитие хронического околоверхушечного процесса. Возможно возникновение аллергических реакций периодонта на продукты бактериального происхождения и медикаменты способные вызвать местный иммунологический ответ [10].
- Нарушение правил гигиены полости рта. Особенное значение в профилактике маргинального периодонтита имеет гигиена полости рта.
- Развитию периодонтита также могут способствовать общие заболевания: сахарный диабет, хронические заболевания ЖКТ, хронические заболевания бронхолегочной системы, нарушения обмена веществ, патология эндокринной системы [3,11].
По классификации ММСИ выделяют острый и хронический периодонтит. Хронический периодонтит протекает бессимптомно. Острый периодонтит проявляется резкой болью в области зуба, усиливающейся при прикосновения к нему. Зуб подвижен, возможно наличие отека десны, щеки, неприятный запах изо рта, иногда свищи на десне. Присутствуют и иные симптомы: воспаление лимфатических узлов, головные боли, общее недомогание, повышение температуры. Одонтогенный инфекционный очаг может приводить к возникновению общих заболеваний, прогрессированию и распространению воспаления. Макроскопически при остром периодонтите ткань отечна, ярко-красного цвета с небольшими гнойные очагами. Микроскопически ткань периодонта насыщена отечным экссудатом, имеются очаги кровоизлияния, мелкоклеточная инфильтрация. В центральных отделах наблюдаются очаги некроза с полным гнойным расплавлением ткани периодонта.
При хронических формах периодонтита макроскопически периодонт утолщается вплоть до превращения в грануляционную ткань. Микроскопически периодонт замещается фиброзной тканью, или имеется разрастание молодой грануляционно ткани, или идет образование полости, окруженной плотной фиброзной капсулой. Сосуды в окружающей костной ткани расширены, наблюдается рассасывание костной ткани.
Осложнения, приводящие к воспалению периапикальных тканей, подразделяют на общие и местные. К осложнениям общего характера относят: интоксикацию организма, гипертермию, головную боль. К осложнениям местного характера относят абцессы, флегмоны, остеомиелит, свищи. Наиболее тяжелым воспалительным процессом есть острый гнойный периостит - острое гнойное воспаление надкостницы альвеолярного отростка челюсти. Признаки заболевания зависят от локализации процесса, протяженности и характера микрофлоры. Сопровождается повышением температуры, отеком мягких тканей, болью при пальпации[2].
Выделяется еще одно осложнение периодонтита. Это остеомиелит – воспаление костного мозга, распространяющийся на костную ткань, надкостницу, мягкие ткани. При ухудшении иммуно-биологических свойств макроорганизма местный очаг может быть источником сепсиса и септикопиемии.
Осложнения после лечения периодонтита также составляют определенную группу. Раздражающее действие лекарственными препаратами периодонта при медикаментозной обработке корневого канала. Проявляется не резкими болевыми ощущениями, которые обычно возникают при накусывании на пораженный зуб.
Таким образом, причины возникновения периодонтита это поликомпонентные сочетания микроорганизмов. Чаще заболевание возникает в среднем возрасте и связано с состоянием иммунной системы человека и ее способности к ответной реакции на проникновение микроорганизмов.